메디칼타임즈=이인복 기자로슈진단과 로슈가 간의 날을 맞아 사내 행사를 진행했다.한국로슈진단(대표이사 킷 탕)과 한국로슈(대표이사 닉 호리지)가 대한간학회 지정 간의 날(Liver Day)을 맞아 'One Roche Liver' 캠페인 사내 행사를 진행했다고 18일 밝혔다.한국로슈진단과 한국로슈의 One Roche Liver 캠페인은 장기적으로 간질환과 관련해 국가 차원의 질환관리정책과 가이드라인을 재정비하고 환자의 간질환 비용 부담을 줄이는 데 있어 진정한 파트너로서 역할을 수행하기 위해 기획됐다. 중기적으로는 AFP, PIVKA-II는 물론 바이오 마커 결과와 성별, 연령을 조합한 진단 알고리즘을 통해 간암 조기진단을 가능하게 하고 한국로슈의 간암 치료 약제를 치료 표준으로 활성화해 간질환 분야에서 원로슈(한국로슈진단-한국로슈)의 입지를 더욱 강화해 나간다는 목표다. 이를 위해 한국로슈진단과 한국로슈는 사내행사를 통해 간질환 별 진행 양상 및 진단 검사와 치료법에 대해 알아보는 강연을 진행했다. 또한 한국로슈진단의 간질환 단계별 진단 솔루션과 치료제를 소개하고 특히 간암 마커인 PIVKA-II를 집중 조명했다.만성간질환(Chronic Liver Disease) 환자는 2017년 기준으로 전 세계 약 15억 명이며 매년 200만 명이 이 질환으로 사망하며 그중 72%는 아시아인이다. 특히 국내 간암 사망률은 폐암에 이어 2위를 차지하고 있고 5년 생존율이 27.2%에 불과하다. 또한 매년 간암으로 인한 경제적 부담은 지속 증가하여 2019년 기준으로 약 6500억원에 달한다.혈액검사인 PIVKA-II는 기존의 간암 종양표지자 검사인 AFP보다 민감도가 더 높아 간세포암(HCC)의 감시, 진단 및 관리에 효과가 뛰어난 바이오마커로 AFP와 함께 사용하면 전체 간세포암 환자군뿐만 아니라 초기 간암 환자 그룹에서도 정확도가 크게 높아진다.이 바이오마커는 모두 급여가 가능해 환자의 부담이 크지 않을 뿐만 아니라 함께 사용하면 AFP를 단독으로 사용했을 때보다 대비 약 27%의 HCC환자를 놓치지 않고 발견할 수 있다.한국로슈진단 킷탕 대표이사는 "이번 간의 날 행사는 로슈진단과 제약이 함께 협업해 간질환에 대한 사내 인지도 향상은 물론 질환 극복에 시너지 효과를 일으키고 나아가 환자가 보다 빠른 진단과 치료를 통해 간 질환을 효과적으로 극복해 나가기를 바라는 전 직원의 의지를 담고 있다"고 말했다.

메디칼타임즈=이인복 기자"전 세계 의료 비용 중에서 체외진단이 차지하는 부분은 2%에 불과합니다. 하지만 임상적 의료 결정의 70%가 여기에서 나오죠. 로슈진단이 극도의 효율성에 초점을 맞추는 이유도 여기에 있습니다."코로나 대유행이 전 세계를 덮치면서 과거 임상 의학의 그늘에 가려져 있던 진단 의학이 수면 위로 올라왔다.중합효소 연쇄 반응(Polymerase Chain Reaction), 이른바 PCR 검사가 코로나 진단의 핵심으로  떠오르면서 이목이 자연스럽게 더 효율적인 진단 기술로 집중됐기 때문이다.그만큼 한치 앞을 알 수 없는 코로나의 터널 속에서 가장 큰 관심을 받은 기업은 바로 로슈진단이다.그도 그럴 것이 전 세계에서 로슈진단의 플랫폼으로 코로나 검사가 이뤄진 횟수만 15억건에 달한다. 또한 미국 식품의약국(FDA)에서 코로나와 관련해 진단 기술로 허가를 받은 솔루션의 40%가 바로 로슈진단에서 나왔다.하지만 코로나가 한창이던 2021년 한국 법인으로 자리를 옮긴 킷 탕 한국로슈법인 대표이사는 이제 '포스트'를 바라보고 있다. 그렇다면 코로나가 엔데믹으로 접어드는 지금 로슈진단은 어떠한 미래를 바라보고 있을까."코로나는 일부일 뿐…새로운 진단 기술 기대할 만"킷 탕 대표는 "코로나 대응에 있어 로슈진단의 역할이 워낙 컸던 만큼 여전히 이에 대한 관심이 많은 것이 사실"이라며 "하지만 코로나 대응은 로슈진단이 가진 역량 중 극히 일부에 불과하다"고 운을 뗐다.킷 탕 한국 로슈진단 대표이사는 포스트 코로나에 대한 비전으로 자동화와 디지털을 꼽았다.그는 이어 "전 세계적으로 매년 270억건의 진단검사가 로슈진단 플랫폼으로 이뤄지고 있다는 점에서 15억건의 코로나 검사는 일부에 불과하다"며 "이제는 로슈진단이 어떠한 일을 할 수 있는지 보여줘야 하는 시점"이라고 전했다.코로나를 기점으로 전 세계 사람들이 모두 진단검사의 효용성과 필요성을 알게된 만큼 이러한 기대치를 충족할 수 있는 솔루션들로 로슈진단의 가치를 증명하겠다는 의지다.킷 탕 대표는 "전 세계에서 사용되는 의료 비용 중에서 체외진단이 차지하는 비율은 고작 2%에 불과하다"며 "하지만 임상적 의료 결정의 70%가 바로 이 체외진단을 통해 이뤄진다"고 설명했다.이어 그는 "진단검사가 얼마나 큰 부가가치를 지니는지를 보여주는 지표"라며 "글로벌 1위 기업으로서 보다 나은 미래를 위한 진단검사의 가치를 보여줄 의무가 있다"고 강조했다.그런 의미에서 그는 스크리닝부터 예방, 조기 진단과 치료, 치료 모니터링과 질병 관리에 이르는 일련의 과정 속에서 로슈진단의 역할을 찾는데 집중하고 있다.과거 단순히 질환의 진단에 활용됐던 기술들을 점차적으로 확대해 의료의 전 과정에서 활용할 수 있는 방안을 찾겠다는 복안이다.간세포성 암종(HCC) 분야에 대한 투자를 이어가고 있는 것도 이러한 이유 때문이다. AFP&PIVKA  종양 표지자 마커를 임상 현장에서 원활하게 활용할 수 있는 툴을 찾기 위한 노력이다.킷 탕 대표는 "간암의 경우 조기 진단이 무엇보다 중요한 질환이라는 점에서 AFP&PIVKA  종양 표지자를 즉각적으로 잡아내고 대응할 수 있는 진단검사기술에 초점을 맞추고 있다"며 "이를 통해 치료 효과를 극대화하는 것이 로슈진단의 목표"라고 말했다.그는 이어 "또한 진단검사 기술에 대한 전 자동화 시스템을 더욱 고도화해 의료진의 업무 생산성과 능률을 향상시키는데 총력을 기울이고 있다"며 "결국 진단검사 기술의 발전은 정확도와 자동화를 통한 생산성 향상에 있기 때문"이라고 덧붙였다.이와 함께 분자진단사업 쪽에서는 자궁경부암의 원인이 되는 인체유두종바이러스에 초점을 맞추고 있다.세계보건기구(WHO)가 적극적인 검사를 권고할 정도로 중요성이 부각되고 있다는 점에서 마찬가지로 조기 진단을 위한 방안들을 발전시키고 있는 것이다.이 분야에서는 이미 FDA 승인을 받고 임상 현장에 나온 cobas HPV test가 선봉장이다. 환자 검체에서 14가지 고위험 인유두종바이러스 유전자형에 대한 결과를 제공하는 기술로 이미 그 효용성에 대한 기대감이 높은 상태.실제로 아테나(ATHENA)로 명명된 글로벌 임상 결과 cobas HPV test를 활용할 경우 HPV 바이러스에 대한 선별검사 효율이 72%나 증가한 것으로 나타났다.디지털 접목 시도도 활발…"충분한 역량 가지고 있다"4차 산업 혁명과 맞물린 디지털 전환 시대를 맞아 로슈진단 또한 디지털을 접목하는 시도도 이어지고 있다.향후 진단을 포함한 의료 시스템 자체가 디지털 전환이 불가피한 만큼 이에 대한 선점 효과를 노리기 위한 포석이다.킷 탕 대표이사는 로슈진단의 미래로 각 프로세스별 진단 기술을 꼽았다.병리진단사업부에서 초점을 맞추고 있는 '로슈 디지털 병리 솔루션'이 대표적인 경우다.이 솔루션은 대용량 병리 슬라이드 스캔 기술을 적용한 Ventana DP 600이 핵심이 된다. 일단 병리 슬라이드를 디지털로 얼마나 빠르고 정확하게 전환하는가가 핵심이기 때문이다.여기에 Roche uPath를 더하면 바로 로슈 디지털 병리 솔루션이 완성된다. 이는 인공지능(AI)를 통해 맞춤형 구조를 형성하고 디지털 전환을 시도해 통합 솔루션을 지원하는 플랫폼이다.킷 탕 대표는 "로슈진단은 매출 대비 20% 이상을 R&D에 투자할 만큼 전 사업군을 통틀어 연구개발에 가장 많은 노력을 쏟는 기업"이라며 "이를 통해 검사실 자동화 뿐만 아니라 병리진단 분야에서의 디지털화에도 상당한 기술을 보유하고 있다"고 전했다.그는 이어 "디지털 병리 솔루션을 통해 얻어진 데이터들을 보다 쉽고 편하게 쓸 수 있도록 하는 기술 또한 이미 완비한 상태"라며 "현장검사부터 디지털 솔루션에 이르는 전 과정에 대한 플랫폼을 제공하는 것이 목표"라고 덧붙였다.이에 맞춰 한국로슈진단은 지난 3월 디지털인사이트 사업부도 새롭게 신설했다. 최근 주목받고 있는 임상의사결정지원 시스템을 확대하기 위한 방안이다.디지털인사이트사업부에서는 Navify oncology suite가 플랫폼의 핵심이다. 종양 전문의를 위한 통합 디지털 플랫폼의 형식.각종 진단검사 결과는 물론 디지털 병리 자료와 의료영상 자료는 물론, 로슈의 글로벌 네트워크를 활용한 다양한 임상 결과들과 과학적 문헌 등을 한번에 활용할 수 있도록 하는 시스템이다.또한 여기에 로슈가 개발한 인공지능을 더해 의료진이 의사결정을 할때 필요한 모든 사항들을 한번에 보여주는 것을 목표로 하고 있다.킷 탕 대표는 "로슈진단의 또 하나의 장점은 바로 로슈제약과의 시너지로 디지털 솔루션 분야에서도 이를 발휘할 수 있는 부분들이 많다"며 "보다 효율적인 임상 의사 결정을 위한 통합 디지털 플랫폼을 이미 구축한 상태로 국내외 유수 학회 및 병원들과 이에 대한 적용을 논의중에 있다"고 설명했다.아울러 그는 "자동화와 조기 진단 솔루션, 디지털 플랫폼이 바로 로슈진단의 2023년 키워드가 될 것"이라며 "이를 더욱 발전시켜 진단부터 치료 결정에 이르는 모든 과정에 함께하는 로슈진단이 되겠다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=문성호 기자건강보험 보장성 강화와 인구 고령화가 맞물리면서 임상 현장에서 순환기 품목을 중심으로 국내 제약사 대형 품목의 전성시대가 열리고 있다.대표적인 약물은 한미약품의 로수젯(로수바스타틴+에제티미브)으로 3분기에만 1000억원이 넘는 처방액을 기록하며 전성기를 맞고 있는 상황.여기에 국내 소화기내과 시장에서 역사를 써 내려가고 있는 케이캡(테고프라잔) 역시 지난해 기록을 깨며 2년 연속 1000억원 넘는 매출을 예약했다. 대형병원에서는 코로나로 막혔던 입원 정상화에 따라 항혈소판제와 경구용 항응고제(Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, NOAC)들의 선전이 주목된다. 동시에 남은 하반기 경피적 대동맥판삽입술(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI) 급여화에 따른 관련 의약품 처방량 증가도 주목해야 할 관전 포인트다. 국내 개발 의약품 전성시대 열었다24일 의약품 조사기관 유비스트에 따르면, 비아트리스의 고지혈증치료제 '리피토(아토바스타틴)'가 3분기 누계 1477억원의 처방실적으로 전체 선두를 지켰다. 지난해 같은 분기 대비(1526억원) 3% 감소한 액수이지만 기존의 탄탄한 입지를 바탕으로 처방시장에서 변함없이 선두를 고수했다.눈여겨봐야 할 대목은 다음부터다.한미약품의 고지혈증복합제 '로수젯'이 지난 9월까지 전년 동기대비 13% 증가한 1030억원의 처방금액을 기록하며 전체 2위에 올랐다. 올해 3분기 만에 처방액 1000억원을 넘어서면서 새로운 역사를 쓴 것.특히 로수젯은 2015년 말 출시 이후 고혈압‧고지혈증 시장 복합제 시장을 주도한 데 이어 최근 고강도 스타틴 단독요법 대비 비열등성을 입증해내며 처방시장에서 제2의 전성기를 맞고 있다는 평가다. 지질‧동맥경학회 등 주요 학회들도 로수젯 연구를 주목하며 진료지침에 해당 사실을 반영하는 한편, 경쟁 제약사들도 해당 연구를 바탕으로 영업‧마케팅을 벌일 정도다. 고대의대 나승운 교수(순환기내과)는 "이상지질혈증 진료지침 5판에서 LDL-C 목표치를 더욱 낮게 설정해야 한다고 LDL-C Goal을 하향 조정했다"며 "로수젯은 고강도 스타틴 단독요법 대비 비열등함을 입증했다는 점에서 중강도 스타틴+에제티미브 병용요법이 효과적인 대안이 될 것"이라고 전망했다.뒤 이어 국내 소화기내과 병‧의원 시장을 주도하고 있는 케이캡이 전체 처방액 3위에 올랐다. 케이캡은 9월 누계 처방액이 전년 동기대비 18% 증가한 922억원 기록하며 2년 연속 1000억원 처방액을 예약했다.  매출 성장 면에서는 처방액 상위 10개 품목 중에서는 단연 1위다.특히 케이캡은 P-CAB(Potassium Competitive Acid Blocker) 시장의 경쟁자로 대웅제약 펙수클루(펙수프라잔)이 등장했음에도 변함없는 성장세를 보이고 있다. 더구나 HK이노엔은 내년 위식도역류질환 치료 후 유지요법용으로 최근 허가 받은 저용량제품(25mg) 출시도 예고해 내년도 더 높은 성장이 기대된다.익명을 요구한 국내사 영업사원은 "지난 3분기 제약사 영업현장의 가장 큰 이슈는 펙수클루였다며 "케이캡과 경쟁하기 위해 회사가 전사적으로 펙수클루를 처방시장에 안착시키기 위해 노력하고 있는 분위기"라고 전했다.그는 "케이캡은 적응증과 급여범위가 확대된 데다 구강붕해정에 내년 저용량까지 출시해 소화기내과 중심으로 처방지도가 넓어질 것"이라며 "내년 펙수클루도 위염으로 저용량을 출시할 것인데 내년에는 저용량 대전이 벌어질 것 같다"고 예상했다.대형병원 순환기내과 처방시장 요동이 가운데 상급종합병원 등 대형병원 처방시장을 국한한다면 순환기내과 위주 품목 변화가 주목된다.먼저 한 해 4500억원 규모로 예상되는 클로피도그렐 항혈소판제 시장의 경쟁이 한층 치열한 상황. 해당 시장에서는 오리지널 약물인 플라빅스가 주도 중이다. 국내 생산은 한독이, 판매는 사노피가 하는 플라빅스의 경우 9월까지 전체 883억원의 처방액을 기록하면서 전체 처방시장에서 4위를 기록했다. 올해 3분기 병원급으로만 국한해서 본다면 257억원의 처방액을 기록하면서 굳건한 입지를 보여줬다. 여기에 최근 처방 현장에서 클로피도그렐의 쓰임새가 확대되고 있다는 점에서 플라빅스를 포함한 관련 품목의 성장세가 지속될 것이란 전망이 우세하다. 최근 국내외에선 잇달아 아스피린·클로피도그렐 조합의 '이중 항혈소판제 요법'의 유용성을 증명하는 연구 결과가 발표됐다.지난해 5월 스텐트 시술 후 항혈소판제 사용 시 아스피린보다 클로피도그렐이 효과적이라는 국내 연구 결과가 발표됐다. 결국 올해 6월 대한뇌졸중학회가 공식으로 임상진료지침을 개정했다. 13년 만에 개정된 가이드라인에선 고위험 뇌졸중 관리에 아스피린 단독요법 대신 아스피린·클로피도그렐 병용요법을 권고하고 있다.클로피도그렐뿐만 아니라 NOAC 시장도 마찬가지다. 해당 시장의 대표주자인 릭시아나(에독사반)이 대표적이다. 올해 9월까지 처방 TOP10에 이름을 올리는 등 665억원의 처방액을 기록한 데다 올해 3분기 병원에서만 199억원의 매출을 올렸다. 현재 릭시아나의 경우 국내에서는 다이이찌산쿄와 대웅제약이 공동판매하고 있다.제약업계에서는 릭시아나가 60mg,과 30mg에 올해 2월 추가로 15mg 저용량 제품을 내놓은 것이 신의 한수였다는 평가다. 동시에 대한부정맥학회가 고령 심방세동 환자 대상 릭시아나 15mg 치료전략 권고하면서 성장에 뒤를 받쳤다.실제로 부정맥학회는 올해 6월 개정한 NOAC 사용지침에서 "고령의 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방은 매우 중요한 문제"라며 "NOAC 도입 이후 항응고 치료의 처방률이 높아졌음에도, 여전히 항응고 치료 처방률은 30%를 넘지 못하고 있다"고 지적했다.이어 학회는 "릭시아나 15mg 치료 전략은 출혈 위험성이 높아 허가된 NOAC 사용량으로 적합하지 않거나 매우 취약한 초고령 환자에서 현실적인 대안이 될 수 있다"고 제시했다.또한 릭시아는 지난 5월 급여로 전환된 TAVI 시술의 영향도 받을 것으로 전망된다. 릭시아나는 NOAC 중 최초로 심방세동을 가진 TAVI 시술 환자에서 비타민K 길항제(Vitamin K Antagonist, VKA) 대비 비열등성을 입증한 바 있다.이와 관련해 최근 수도권 상급종합병원 중심으로 TAVI 시술이 급여화되면서 관련 시술을 하기 위한 진료시스템 마련에 열중하고 있는 상황.대웅제약 관계자는 "15mg 저용량 제품 출시와 함께 TAVI 시술 급여화 전환에 따른 영향도 향수 릭시아나 성장세에 영향을 미칠 것"이라며 "TAVI 시술 급여화에 따른 처방량 변화는 내년부터 본격화될 것 같다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자용량, 약제 조합 등 변수가 많아 일선 의료기관에서 사용에 어려움을 겪는 비타민K 비의존성 경구용 항응고제(NOAC)과 관련한 국내 지침이 나왔다.고위험군 등 특수 환자 대상 NOAC 요법에 불분명한 부분이 많다는 점에서 최신 근거와 지침을 반영하고, 코로나19 감염자에서의 적절한 NOAC 사용례까지 포함해 활용성을 높였다.대한부정맥학회는 춘계학술대회를 통해 27일 심방세동 한자에서 NOAC 사용 지침을 발표했다.NOAC는 안전성 대비 효과가 좋으며 정기 항응고 모니터링이 필요치 않은 예측 가능성을 가져 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방을 위해 비타민K 길항제(VKA) 보다 더 선호되고 있다. 국내에선 NOAC 4종류가 사용되고 있으며 직접적으로 팩터 Xa를 억제하는 아픽사반, 에독사반, 리바록사반과 트롬빈을 직접적으로 억제하는 다비가트란이 있다.이번 지침은 ▲NOAC 적용 대상 환자 및 용량 ▲처방 시작과 유지 주의점 ▲약동학 및 약제 상호작용 ▲혈장 농도 측정 ▲복용 중 출혈 ▲수술 전후 복용 중단/재개 ▲특정 질환에서의 사용 등 다양한 변수에 따른 용례를 포함하고 있다.먼저 적응증과 관련해 지침은 "주요 NOAC 3상 임상에서 중증도 이상 류마티스 승모판 협착증을 동반한 심방세동은 제외 기준이었다"며 "그러나 NOAC가 류마티스 승모판 협착증 환자에서 와파린에 비해 덜 효과적이고 상이한 결과를 낼 것이라는 임상 연구는 없다"고 밝혔다.부정맥학회가 심방세동 환자에 대한 NOAC 사용 지침을 발간했다.국내 후향적 관찰 연구에서 NOAC는 와파린 대비 유사한 결과를 보인 바 있지만 류마티스성 심질환자에서 와파린, 리바록사반 또는 아스피린을 비교하는 INVICTUS 임상이 진행중이기 때문에 중등도 이상의 승모판 협착증에서 표준 치료는 와파린이다.지침은 "다만 모니터링 수단이 없거나 안정적인 INR(항응고 수치)을 유지할 수 없는 등 와파린 치료가 불가능한 경우 NOAC는 환자의 사전 동의를 획득한 후 신중하게 고려할 수 있는 옵션"이라고 제시했다.기계 판막 치환술을 시행한 심방세동 환자에서는 NOAC 사용은 금기다. 조직 판막 치환술을 받았거나 판막 성형술을 받았으며 심방세동이 있는 환자에서 적절한 경구 항응고제 선택이 쉽지 않지만 지침은 NOAC를 심방세동 및 대부분의 판막 심장 질환자에 사용할 수 있다고 명시했다.리바록사반은 심방세동 또는 조종이 있고 조직 판막이 있는 환자를 대상으로 한 임상에서 12개월에 사망, 주요 심혈관 사건, 주요 출혈 등에서 와파린 대비 비열등성을 입증한 바 있다. 에독사반 역시 비열등성을 입증했다.지침은 "NOAC는 조직 판막치환술 8~12주 후 발생한 심방세동 환자에서 사용할 수 있다"며 "퇴행성 판막 심장질환자는 3상 임상에 다양하게 포함됐으며 NOAC는 판막 질환자와 그렇지 않은 환자에서 와파린 대비 상대적인 효능과 안전성을 입증했다"고 설명했다.경피적 대동맥 판막시술(TAVI) 이후 환자에 대한 최근 에독사반 연구 ENVISAGE-TAVI AF는 복합 주요 임상사건 결과에서 와파린 대비 비열등성을 입증했다. 주요 출혈 사건 중 위장관 출혈은 에독사반이 와파린 대비 안전성에서 비열등성을 입증하진 못했지만 항혈소판제를 병용하지 않거나 30mg으로 용량을 조절한 군에서는 위장관 출혈이 증가하지 않았다.해당 연구를 근거로 지침은 TAVI 환자에서도 NOAC를 사용할 수 있다고 제시했다. 이어 비후성 심근병증 환자 역시 치료에 NOAC 사용이 가능하지만 비판막성 심방세동 및 항인지질 증후군에선 혈전색전증과 주요 출혈의 비율을 고려할 때 NOAC보다 와파린으로 치료해야 한다.한편 투약 요량과 관련해 NOAC는 표준 기준에 따라 용량 감량을 해야 한다는 주문이 이어졌다.지침은 "NOAC는 신기능 정도에 따라 용량 조절을 해야 하며 약제에 따라 연령, 체중 또는 상호 작용 등 다른 조건을 고려해야 한다"며 "국내 연구에 따르면 NOAC 투약자의 30~50%가 허가외 용량으로 치료받고 있다"고 지적했다.이어 "NOAC 용량을 부적절하게 감량할 경우 오히려 표준 용량 보다 해가 된다는 연구도 있고 그렇지 않은 연구도 있지만 최선의 치료 효과를 얻기 위해 표준 기준에 따라 용량을 감량해야 한다"며 "아픽사반과 에독사반이 60kg 이하 저체중 환자 및 고령 환자에서 선호된다"고 강조했다.지침은 와파린 등 타 항응고제 교체가 필요할 때 적절한 INR에 도달할 때까지 NOAC와 와파린 병용을 추천했다. NOAC는 INR 수치에 영향을 줄 수 있어 NOAC 복용 전 INR을 측정해야 한다. 또 NOAC 중단 후 2~3일 후 INR을 재측정해야 하며 수치는 2.0~3.0을 유지해야 한다.PPI와 경구 항응고제를 병용했을 때 상부 위장관 출혈 위험이 22% 감소했다. 상부 위장관 출혈의 가장 큰 감소는 아픽사반 및 에독사반 군에서 관찰됐다.코로나19 환자에서의 NOAC 사용에 대한 고려사항도 추가됐다.지침은 "INR 모니터링을 위해 병원 방문이 필요치 않다는 점에서 코로나19 팬데믹 동안 NOAC는 VKA 기반 항응고제 보다 잠재적으로 중요한 실용적 이점이 있다는 점이 알려졌다"며 "다만 위험인자가 있거나 동반 질환으로 코로나19 감염이 발생할 수 있는 고위험 AF 환자는 NOAC 사용이 권장되지 않을 수 있다"고 제한했다.이어 "입원이 필요한 중증 코로나 환자에서 NOAC 사용은 코로나19 합병증 예방을 위해 항응고제 지속이 이점이 있다"며 "종합적인 소견을 통해 평가하고 의심스러운 경우 저분자 또는 미분획 헤파린으로의 전환이 권장된다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자직접 작용 경구용 항응고제(DOAC)나 비타민K 길항제(VKA)를 복용하다 허혈성 뇌졸중을 겪는 심방세동(AF) 환자는 약제 복용에도 불구하고 뇌졸중과 사망 위험이 크다는 연구 결과가 나왔다.뇌졸중이 재발한 지 3개월 만에 사망률이 12%를 넘고 1년 만에 20%에 육박한다는 점에서 추가적인 뇌졸중 예방 전략의 필요성이 제기된다.자료사진이같은 내용이 6일 프랑스 리옹에서 열린 유럽 뇌졸중학회(ESOC) 2022 연차총회에서 발표됐다.캐나다 온타리오주 인구보건연구소 소속 알렉산더 벤츠 박사 등이 진행한 이번 연구는 장기간 경구용 항응고제 복용 시 AF 환자의 뇌졸중 위험이 감소하지만 일부 환자는 허혈성 뇌졸중을 경험하고 예후가 잘 파악되지 않는다는 점에 착안, 위험성을 파악하기 위해 진행됐다.연구진은 DOAC나 와파린 등을 투약한 5개의 RCT 임상에서 뇌졸중 위험이 있는 AF 환자 7만 여명 중 항응고제를 복용하고 허혈성 뇌졸중을 일으킨 1163명의 환자를 추렸다.대상자 중 37.3%는 표준용량 DOAC를, 25%는 저선량 DOAC를, 37.7%는 VKA를 받았다.분석 결과 재발성 뇌졸중 발병률은 첫 뇌졸중 발생 후 1년 만에 7.0%, 2년 후에는 10.3%로 나타났다. 90일 시점에서의 사망률은 12.4%, 1년 사망률은 18.1%로 집계됐다. 추가 분석 결과 뇌졸중 재발 위험이 높은 것은 첫 뇌졸중 사건에 따른 항응고제 치료 부족 때문은 아니었다.주 저자인 벤츠 박사는 "DOAC나 VKA로 치료를 받던 중 허혈성 뇌졸중을 앓는 AF 환자는 재발 허혈성 뇌졸중 위험뿐 아니라 사망 위험도 매우 높다"고 지적했다.그는 "이러한 환자들은 충족되지 않은 의학적 관리의 필요성을 시사한다"며 "AF를 가진 환자들중 특정 고위험을 발생 요인 등 치료 전략을 찾기 위해 추가 무작위 임상시험이 필요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 최근 항혈전제 치료제의 용량 세분화 움직임이 나타나고 있다. 세분화된 처방 수요에 맞춰 리바록사반은 2.5mg 용량을 추가한 데 반해 클로피도그렐은 1일 1회 용법이 가능한 300mg 고용량 출시로 선택의 폭을 늘렸다. 12일 제약업계에 따르면 최근 한미약품은 항혈전제 리바록사반의 2.5mg을 추가해 10/15/20mg까지 품목 총 4종을 출시했다. 리바록사반 성분 물질특허 만료 일인 이달부터 45개 제약회사가 이 성분의 후발 의약품을 일제히 발매했지만, 2.5mg을 출시는 한미약품이 유일하다. 한미약품의 리바록사반 성분 품목 리록스반 한미약품 관계자는 "4가지 전 용량을 국내에서 유일하게 갖추게 되면서 의료진과 환자 특성에 맞는 맞춤형 치료 옵션을 제공할 수 있게 됐다"며 "의료진들로부터 항혈전제의 용량 세분화에 대한 수요가 꾸준했다"고 출시 배경을 설명했다. 실제로 지난달 종료된 유럽심장학회 연례회의(ESC congress 2021)에서 항혈전제 사용 시 용량 및 처방 기간에 대한 구체적인 효용을 살핀 연구들이 쏟아진 바 있다. ENVISAGE-TAVI AF 임상에선 신약 에독사반이 기존 VKA 약제와 효능면에선 비슷한 반면, 출혈 위험은 더 높은 것으로 나타났는데 이는 출혈 위험군에서의 낮은 용량 선택 권고라는 결론으로 이어진다. 문제는 항혈전제의 경우 처방 선택의 폭이 넓지 않았다는 것. 그런 만큼 용량 세분화는 개별적인 치료 옵션 전략 제공이라는 측면에서 효용이 있다는 게 전문가들의 판단이다. 항혈소판제제의 효과 및 안전성이 동-서양인에서 차이를 보인다는 '동아시아인 패러독스' 역시 같은 약제를 투약해도 아시아인이 서양인 대비 출혈 위험이 더 높다는 내용을 핵심으로 한다. 고출혈 위험 군 등 개인 맞춤형 치료를 위해서는 10/15/20mg 단위보다는 더 세분화된 용량이 필요하다는 뜻. 동아시아인 패러독스를 입증한 정영훈 혈소판-혈전연구회 회장은 "항혈전제의 용량 선택에 대해 전문가들간 컨선이 있다"며 "일반적으로 아시아인에 맞게 조금 더 세분화 됐으면 하는 바램이 있다"고 말했다. 그는 "에독사반의 경우 15, 30, 60mg 용량으로 출시됐다"며 "각 개별 용량이 두 배 씩 뛰기 때문에 세밀한 맞춤형 처방이 어렵다"고 밝혔다. 그는 "특히 항혈전제는 개인별, 인종별 약효의 발현, 부작용 등 반응 정도가 매우 다르다"며 "이런 경우 세분화된 용량이 있으면 대응하기 쉽다"고 설명했다. 리바록사반의 10/15/20mg 용량은 33.3~50% 까지 용량 편차를 보여 세밀한 용량 조정이 어려웠다. 또 리바록사반은 2.5mg과 아스피린을 병용할 경우 관상동맥질환 또는 증상이 있는 말초동맥질환 성인 환자에서 아스피린 단독요법보다 뇌졸중, 심근경색 및 심혈관질환으로 인한 사망 위험을 상대적으로 감소시켰다는 연구 결과가 나와 2.5mg 개별 용량의 필요성이 있었다. 삼진제약은 클로피도그렐 성분의 고용량 출시로 편의성 측면을 강조했다. 급성 관상동맥 증후군 환자의 스텐트 시술 전 초기 부하용량(loading dose)은 클로피도그렐 300mg이다. 현재 나온 75mg 용량으로는 4정이 필요했다. 삼진제약 관계자는 "스텐트 시술 환자는 클로피도그렐을 4정 복용해야 했는데 300mg 용량이 출시돼 1회 1정만 복용하면 된다"며 "그간 다양한 제약사의 클로피도그렐 용량이 75mg으로 설정돼 있기 때문에 복용편의성 면에서 자사 품목이 효용이 있고 가격도 기존 대비 38% 저렴하다"고 설명했다.

메디칼타임즈=최선 기자 최근 종료된 유럽심장학회 연례회의(ESC congress 2021)에서 다양한 신규 연구들이 공개되면서 연구 결과가 어떻게 현실에 반영될지에 관심이 쏠린다. 최신 지견을 반영한 ESC의 치료 가이드라인은 유럽에 국한되지 않고 전세계 처방 패턴에 영향을 미치기 때문. 본격적인 학회 리뷰는 학술대회의 종료 이후 시작된다는 소리가 나오는 것도 이와 맥락을 같이한다. 특히 이번 ESC에선 항혈소판요법(DAPT)에 대한 다양한 연구들이 주목을 끌었다. 세계 최초로 '동아시아인 패러독스'(항혈소판제제의 효과 및 안전성이 동-서양인에서 차이를 보인다는 가설)를 제기한 정영훈 심장내과 교수 역시 ESC를 눈여겨 봤다. 이달부터 의정부을지대병원 심장내과에 둥지를 튼 항혈전제 분야 세계적 권위자인 정영훈 교수를 만나 ESC에서 공개된 다양한 연구에 대해 이야기를 들었다. ▲ESC에서 당뇨병약제 SGLT-2의 심부전약으로의 전진 배치, 당뇨병성 신증 신약 피네레논 임상 결과, PCSK-9i를 통한 LDL 저감의 실제 효과 등 연구 결과들이 쏟아졌다. 관심을 끌거나 아쉬웠던 부분은? 심장쪽 연구진들이라면 누구나 당뇨병약제로 시작한 SGLT-2 억제제가 박출률 보존 심부전(HFpEF) 치료제로 등극할 수 있는지 여부에 관심을 가졌다고 생각한다. 그간 마땅한 HFpEF 치료제가 없었기 때문에 관련 연구진들에겐 핫한 주제였다. 기대한 만큼의 결과가 나와 HFpEF 임상 영역에 활용도가 높아질 것 같다. 다만 아쉬움도 있다. SGLT-2 억제제의 분명한 효과는 확인했지만 아직까지 기전에 대한 근본적인 연구는 부족한 실정이다. 과거엔 하나의 질병이 유발되는 배경, 원인을 몇가지로 지목해 설명했지만 최근엔 점점 복잡한 대사 과정이 관여한다는 것이 밝혀지고 있다. 예를 들면 과거엔 베타셀의 기능 저하로 당뇨병이 일어난다고 생각했지만 최근엔 췌장뿐 아니라 간, 근육, 소장 등 다양한 장기가 복합적으로 작용하는 것으로 알려졌다. 정영훈 교수 SGLT-2 억제제가 다방면 약제로 영역을 확대하는 것도 비슷한 맥락이다. 단순히 혈당을 낮추는 작용에서 그치지 않고 심장의 용적 과부하를 줄이고 체중도 줄인다. 그렇다고 이와 유사한 기전의 이뇨제를 복용해도 SGLT-2 억제제와 같은 효과가 나오는 것은 아니다. 우리가 알지 못하는 다양한 기전들이 작동하고 있다는 뜻이다. 효과는 계속 밝혀지고 있으니 앞으론 보다 기전에 대한 이해가 보강됐으면 한다. 그래야 추가 적응증 적용 분야도 탐색할 수 있다. 또 국내에서 SGLT-2 억제제의 대규모 임상이 진행돼 인종간 효능, 안전성에 대한 데이터가 쌓였으면 한다. ▲항혈소판제제 사용 지침에 대한 연구들이 신규 공개됐다. DAPT 전문가로서 눈여겨 본 연구는? 실제로 이번 ESC에선 DAPT 관련 흥미로운 연구들이 많이 공개됐다. MASTER DAPT 임상은 출혈 고위험 환자를 대상으로 이중항혈소판요법의 장/단기 요법을 비교한 연구로 흥미롭게 봤다. 경피적 대동맥판막 치환술인 TAVI 시술 환자가 늘어나면서 시술 이후 적합한 경구용 항응고제를 찾는 연구도 활발히 진행되고 있다. 이와 관련해 TAVI 시술 후 심방세동 환자를 대상으로 신약인 에독사반과 기존 약인 비타민 K 길항제의 안전성 및 효과를 비교한 연구도 나왔다. 스텐트를 삽입한 급성 관상동맥 증후군 환자를 대상으로 1개월간의 DAPT 후 클로피도그렐로 전환한 것과 12개월간 DAPT 유지의 효과 및 안전성 비교 연구도 나왔다. ▲관상동맥 스텐트 시술을 받은 환자를 대상으로 한 MASTER DAPT 임상은 출혈 고위험 환자에서 DAPT를 1개월로 단축할 것을 권장했다. 국내 약제 사용 패턴에도 영향을 미치게 되는지? 경구용 항응고제를 투여한 PCI 환자는 출혈 위험이 매우 높아진다. 그간 이런 환자의 최적 DAPT 기간에 대해서는 거의 알려져 있지 않기 때문에 해당 임상은 중요한 의미를 가진다. 임상은 스텐트 시술후 1개월 간 DAPT 시행 후 단일 항혈소판 치료를 지속한 그룹과 5개월 동안 DAPT 시행 후 단일 항혈소판 치료를 한 그룹간 모든 원인 사망, MI, 뇌졸중, 주요 출혈과 같은 부작용 사건 발생과 출혈 위험 등을 비교했다. 임상 결과 고령자나 고출혈위험군에는 DAPT를 1개월까지 단기간 적용하는 것이 보다 효용이 있는 것으로 나왔다. 출혈 위험이 큰 환자에서 단기 DAPT 요법은 중대한 또는 임상적으로 관련이 없는 비주요 출혈에 관한 표준 항혈소판치료보다 우수했다. 단기 요법은 임상 사건 발생 부분에서도 표준 치료와 비슷(noninferior)했다. 다만 연구의 결과를 해석하고 적용하는데는 신중함이 필요하다. 출혈 위험이 줄어들면서 허혈성 뇌졸증과 같은 사건 위험은 어떻게 변하는지 자세하게 나오지 않아 세부데이터를 들여다 봐야 한다. 또 환자마다 스텐트를 몇개 시술했는지, 단일 항혈소판 치료에서 아스피린, P2Y12 억제제 중 어떤 성분을 썼는지에 따라 결과가 달라질 수 있다. 실제 임상에서는 약을 하나 줄인다고 해서 임상적 이벤트 발생이 크게 달라지지 않는다. 소위 말하는 깔고 쓰는 약들이 많기 때문이다. 해당 임상은 비교적 단순하게 약을 복용하는 환자들만을 대상으로 했기 때문에 다양한 병용 조합 약제를 사용하는 변수 상황에서도 동일한 결과가 나온다고 해석하긴 어렵다. ▲STOPDAPT-2 임상은 PCI를 받은 환자들에서 1개월간의 DAPT 후 클로피도그렐 단독요법 전환 보다는 12개월간 클로피도그렐 기반 DAPT를 유지하는 것이 보다 효과적이라는 연구 결과가 나왔다. MASTER DAPT와 다소 상반된 것처럼 보이는데 어떻게 해석해야 하나? 연구마다 지향하는 지점이 다르고 모집 환자군, 중증도, 평가 지표 설정이 달라진다. 결과로만 보면 12개월 DAPT 유지가 효과적이라는 말과 1개월 DAPT가 효과적이라는 말은 상충되는 것처럼 보이지만 자세히 보면 그렇지 않다. 중증도부터 모집 환자군, 약제 사용까지 다르기 때문이다. PCI 시술 환자를 대상으로 했다는 공통점이 있지만 STOPDAPT-2 임상은 급성 관상동맥 증후군(ACS) 환자를 모집단으로 했다. 반면 MASTER DAPT는 고출혈 위험군을 대상으로 했다. MASTER DAPT는 출혈 위험군에 포커스를 맞춰 무엇이 적절한 DAPT 요법인지 집중적으로 들여다 본 임상이고, STOPDAPT-2는 일반적인 ACS 환자를 대상으로 한 연구다. 만일 STOPDAPT-2 임상이 ACS의 고출혈 위험 환자군만 추려 추가 분석을 했다면 역시 단기 DAPT가 더 적절하다는 결론에 이르렀을 수도 있다. 연구자로서 이런 부분에서 어려움을 느낀다. 소소하게 조건들을 바꾸면 같은 약제 임상이라도 연구 결과가 크게 차이날 수 있다. 오메가3를 예로들면 대규모 연구가 10여년째 진행되고 있지만 연구 설계에 따라 효과가 있다에서 없다까지 극과 극을 달린다. 단편적인 연구 결과에 함몰되지 말고 각 연구마다 이런 점에 착안했다는 아이디어를 얻는 게 더 중요하다고 생각한다. 연구 결과를 맹신하는 것은 숲을 보지 못하는 우를 범하는 일이다. ▲ENVISAGE-TAVI AF 임상에선 기대감을 모은 신약 에독사반이 기존 VKA 약제와 효능면에선 비슷한 반면, 출혈 위험은 더 높은 것으로 나타났다. 한국에서도 TAVI 시술 환자가 늘고 있어 적절한 약제를 확인하기 위한 시사점을 주는 연구다. 많은 연구진들이 신약인 NOAC 약제 에독사반의 결과가 좋게 나오길 기대했지만 아니었다. 임상 결과 에독사반이 효능면에선 VKA와 비슷한 반면 출혈 위험, 특히 위장관 출혈에서 예후가 더 나빴다. 연구진들도 고위험군에 에독사반을 써야 한다면 용량을 낮추라고 결론지었다. 결과만 놓고 보면 효능은 비슷하면서 출혈 위험은 더 높기 때문에 VKA 대신 굳이 에독사반을 쓸 이유가 없는 것으로 귀결된다. 다만 이 역시 신중한 해석이 필요하다. 해당 결과는 더 높은 출혈률을 가진 모집단이 등록된 것의 반영일 수 있기 때문이다. 임상 참가자 연령이 평균 82세로 상당한 고출혈 위험군이다. 이들을 대상으로 했기 때문에 해당 임상이 전체 TAVI 시술 환자를 대표한다고 말하긴 어렵다. 설계를 바꿔 젊은 TAVI 시술 환자를 추려 같은 임상을 했다면 반대로 에독사반이 효용이 좋다는 식으로 결론 내려질 수도 있다. 위장관 출혈을 막기위해 처방되는 PPI 제제와 함께 병용했으면 어땠을까 하는 의문도 남는다. PPI를 추가하면 출혈 부작용은 줄이면서도 항응고 효과는 유지할 수 있어 일면적으로 "TAVI 시술 환자에겐 VKA가 더 좋다"는 식으로 해석 할 순 없다. ▲이달부터 혈소판-혈전연구회 회장으로 임기에 들어갔다. 주요 연구 목표는? 앞서 언급했듯 신규 항응고제가 계속 출시되고 있고 환자의 중증도나 스텐트 치료 여부 등 다양한 변수가 있어 앞으로 혈소판-혈전 관련 연구는 계속 증가할 수밖에 없다. 연구회 회장으로서 일단 회원들이 원하는 연구 방향에 대해 의견을 수렴코자 한다. 연구회 차원에서 클로피도그렐 등 주요 약제의 효과 및 안전성을 전향적으로 살펴보는 리서치그룹을 만들고자 한다. 개인적인 목표로는 NOAC 분석을 우선순위에 두고 있다. 신규 약제인 만큼 연구자들의 관심을 끄는 부분이 있다. 특히 아시아인에서 용량 설정에 대한 불확실성이 남아있어 한국인에서의 NOAC과 병용약제의 최적 용량 도출을 목표로 연구를 준비중이다. 예전에 밝혀낸 '동아시아인 패러독스'와 같이 인종, 유전적 차이에 의한 효과/부작용 차이 등은 늘 관심을 끄는 주제다. 코로나19 팬데믹 상황 역시 관심을 끈다. 코로나19 바이러스가 유발하는 혈전, 코로나19 백신에서 발생하는 혈소판 감소증 부작용 모두 혈소판-혈전과 관련돼 있기 때문이다. 코로나19 감염자들마다 혈전 발생의 차이가 생기는데 유독 한국인에서 혈전 관련 예후가 좋은 편이다. 왜 그런 현상이 발생하는지 연구를 계획하고 있다. 벌써 300~400명 정도 데이터 모았기 때문에 조만간 분석 작업에 착수할 계획이다.

메디칼타임즈=최선 기자 유럽심장학회(ESC Congress)가 연례학술대회를 통해 심장 치료의 패러다임 변화를 이끌 다양한 연구 결과를 쏟아냈다. 특히 심부전 치료가이드라인 개정을 통해 SGLT-2 억제제를 권고했고, 임상에스는 당뇨병성 신증 신약 피네레논 관련 임상부터 경구용 항응고제 DOAC 에독사반과 와파린을 비교한 임상 등을 발표해 처방 패턴 변화를 예고했다. ▲당뇨병성 신증 치료제 피네레논, 임상 합격점 바이엘이 개발한 비스테로이드성 무기질 코르티코이드 수용체 길항제(MRA)인 피네레논이 경증 및 중등도의 신장질환과 제2형 당뇨병 환자의 심혈관질환 이환율과 사망률 감소를 입증했다. ESC가 현지시각 27일부터 4일간의 일정으로 진행된다. 당뇨병성 신장 질환은 당뇨병 환자의 약 40%에서 발생하며 전세계적으로 만성 신장 질환의 주요 원인이다. 일부 환자는 말기 신장 질환으로 진행되고 다수가 심혈관 질환 및 감염으로 사망한다. 현지시간으로 28일 공개된 FIDELIO-DKD 임상은 레닌-안지오텐신계(RAS) 약제로 치료된 제2형 당뇨병 및 경증에서 중등도의 신장 질환자 7437명을 대상으로 1일 1회 경구 피네레논(10mg 또는 20mg) 및 위약을 무작위 배정, 투약해 평균 3.4년을 추적 관찰했다. 1차 평가변수는 심혈관 사망, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 또는 심부전으로 인한 입원까지의 시간 및 심혈관 합병증이었다. 분석 결과 1차 평가변수는 피네레논 및 위약 그룹에서 각각 458명(12.4%) 및 519명(14.2%)에서 발생했다. 상대 위험은 위약 대비 피네레논에서 13%까지 감소했다. 주요 심혈관 혜택은 심부전으로 인한 입원의 감소(29%)였다. 2차 평가변수는 추정 사구체여과율(eGFR)의 기준선 대비 40% 이상 감소나 신장 사망이다. 사건은 피네레논 그룹과 위약 그룹에서 각각 350명(9.5%)과 395명(10.8%)이 발생했다. eGFR의 57% 이상 감소 또는 신장 사망은 각각 108명(2.9%) 및 139명(3.8%) 발생했고, 말기 신질환은 각각 32명(0.9%)과 49명(1.3%)이 발생해 피네레논의 신장 보호 효과를 입증했다. 연구진은 "피네레논이 혈압과 당뇨병이 잘 조절된 경증, 중등도의 신장 질환 및 제2형 당뇨병 환자의 심혈관 결과를 개선했다"며 "피네레논의 이점은 eGFR 및 소변 알부민 대 크레아티닌 비율(UACR)이 달라도 일관된 결과를 보인다는 것"이라고 강조했다. ▲위상 높아진 SGLT-2 억제제 "심부전 환자에 권장" 이번 ESC에서는 심부전 치료제로서 SGLT-2 억제제의 달라진 위상을 확인할 수 있었다. 당뇨병 약제로 시작한 SGLT-2 억제제가 심부전에서도 효과를 인정받으면서 지침 역시 SGLT-2를 비중있게 거론한 것. 매년 ESC에서 발표되는 연구 결과 및 치료 가이드라인은 전세계에 영향을 미친다는 점에서 학계의 관심을 끌고 있다. 28일 발표된 심부전 치료 지침은 다파글리플로진과 엠파글리플로진 모두 심혈관 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험을 감소시키기 때문에 심부전에 SGLT-2 억제제를 권장한다고 제시했다. 다만 지침은 "현재까지 박출률이 보존된 심부전 환자의 사망률과 이환율을 감소시키는 치료법은 없다"고 명시했다. 심부전 환자는 감염의 위험이 증가해 급성 심부전 발생 위험이 있다. 지침에는 인플루엔자, 폐렴구균 및 코로나19 예방접종을 심부전 환자에게 고려해야 한다는 내용이 포함됐다. 한편 심장 판막에 이상이 생기는 판막성 심장병(VHD) 유병률이 증가하고 있어 VHD 관리 지침도 새로 발표됐다. 75세 이상 인구 중 13%가 VHD을 앓고 있는 것으로 추정되는데 경증 또는 중등도 환자는 증상이 없고 질병 인지에도 어려움을 겪는다. VHD 가이드라인은 진단의 첫 번째 단계로 임상 검사의 중요성을 강조했다. 심초음파를 사용한 비침습적 검사와 필요한 경우 기타 영상 기술을 사용해 심각도를 평가하는 것이 필수적이며 카테터 삽입은 영상이 결정적이지 않은 경우 사용할 것을 주문했다. 예상되는 편익이 있는 유증상 환자에서 중재술(경피 또는 수술)이 권고되고 무증상 환자는 VHD로 인한 자연사와 중재의 위험을 비교해 수술 여부를 판단해야 한다. 질병의 빠른 진행이 예측되는 경우나 고령 환자의 경우 치료가 기대 수명과 삶의 질에 미치는 영향을 고려해 시술 여부를 결정해야 한다. 한편 페이스메이커(심장박동조율기) 이식이 늘면서 이와 관련한 지침도 새로 갱신됐다. 경피적 대동맥판막 치환술(TAVI) 및 심장 수술 후 페이스메이커 사용에 대한 새로운 항목이 추가됐다. 장치 필요성 여부를 결정하기 위해 웨어러블 장치 사용이 가능하다는 새 권고도 나왔다. ESC는 "혈액 검사로 기저 심장 질환을 찾아야 하는 경우, 유전자 검사 및 심장 영상을 고려할 수 있다"며 "특히 간헐적인 박동 문제를 발견하기 위해 웨어러블 또는 이식형 장치를 사용해 장기간 모니터링을 수행할 수 있다"고 제시했다. 이외 자기공명영상(MRI)이나 방사선 조사가 필요한 경우와 같은 특수한 상황에서 페이스메이커를 착용한 환자를 관리하는 방법 및 장치의 원격 모니터링, 배터리 소모와 같은 기술적 문제를 포함했다. ▲출혈 고위험 환자의 이중항혈소판요법 "1개월 이상적"? 스텐트 삽입술을 받은 출혈 위험이 높은 환자에게 적절한 이중항혈소판요법(DAPT) 기간을 탐색한 새 연구 결과도 공개됐다. MASTER DAPT 임상은 하나 이상의 출혈 위험 인자가 있는 고위험 환자 4579명을 등록해 DAPT의 단기 1개월 대 장기 6개월의 효용을 평가했다. 분석 결과 단기 DAPT는 임상 부작용 및 주요 심장 및 뇌 부작용 측면에서 장기 DAPT보다 열등하지 않았으며 주요 출혈 위험 측면에선 보다 안전했다. 올해 ESC는 작년과 마찬가지로 버추얼스튜디오 형태로 구성, 진행된다. 부작용 발생은 단기 DAPT 그룹에서 165명(7.5%)과 장기 DAPT 그룹에서 172명(7.7%)이 나왔다. 또 단기 DAPT 그룹에서 총 133명(6.1%)의 환자가 주요 심장 또는 뇌 이상 반응을 보인 반면 장기 DAPT 그룹에선 132명(5.9%)이 반응을 나타냈다. 반면 출혈 위험은 장기 DAPT 그룹이 211명이 발생한 것에 비해 단기 DAPT 그룹은 148명으로 더 낮았다. 연구진은 "출혈 위험이 높은 환자에서 PCI 후 한 달 동안 DAPT를 시행한 결과 출혈 위험은 줄이면서 허혈성 치료 효과가 유지됐다"며 "다른 연구와 달리 급성 관상동맥 증후군 환자를 배제하거나 치료 병변의 수, 위치 등을 제한하지 않았다"고 밝혔다. 이어 "이번 결과는 수술 후 허혈성 사건이 없는 출혈 고위험 환자에서 PCI 후 DAPT 치료 기간 결정에 대한 근거가 될 수 있다"며 "안정형 관상동맥 질환 또는 급성 관상동맥 증후군과 상관없이 출혈 위험이 높은 환자에서 DAPT 기간을 6개월 이하 또는 심지어 1개월로 단축할 것을 권장한다"고 덧붙였다. ▲TAVI 수술후 적절한 항응고제는? 에독사반 '절반의 성공' TAVI 시술 후 기존 또는 새로 발병한 심방세동의 유병률은 20~40%에 달한다. 심방세동 환자에서 뇌졸중을 예방하기 위해 경구용 항응고제(DOAC)가 권장되지만 TAVI 후 비타민 K 길항제(VKA)와 DOAC의 안전성과 효능을 비교한 연구는 없는 실정이다. 28일 핫라인 세션에서는 TAVI 후 심방세동 환자를 대상으로 DOAC 에독사반과 VKA(와파린 등 포함)을 비교한 연구 결과가 공개됐다. 이상 사례 발생률은 비슷한 반면 주요 출혈의 발생률은 에독사반이 더 높았다. ENVISAGE-TAVI AF 임상은 TAVI 시술을 받은 심방세동 환자에서 DOAC 에독사반과 VKA의 안전성과 효능을 비교하기 위해 총 1426명을 대상으로 두 약제를 무작위 배정, 투약후 평균 18개월간 추적 관찰했다. 1차 평가변수는 국제 혈전 및 지혈 학회(ISTH) 정의에 따른 모든 원인 사망, 심근경색, 허혈성 뇌졸중, 전신 혈전색전증, 판막 혈전증 및 주요 출혈을 포함한 이상 사례 발생률이었다. 분석 결과 에독사반은 이상 사례 등 1차 종합 평가변수에서 VKA와 유사(비열등)했다. 이상 사례 발생비율은 에독사반 투약군이 연간 17.5%, VKA 투약군이 16.5%였다 반면 안전성과 관련해 에독사반은 VKA에 비해 주로 위장관 출혈로 인한 주요 출혈 위험이 더 높았다. 주요 출혈의 비율은 에독사반 그룹에서 연간 9.7%, VKA 그룹에서 7.0%였다. 연구진은 "이번 임상을 통해 에독사반이 모든 원인 사망, 심근경색 등 이상 사례 발생에서 와파린에 비해 열등하지 않은 것으로 나타났다"며 "에독사반의 더 높은 출혈 위험에 주의를 기울일 필요가 있고 일부 환자에서는 에독사반 용량을 줄이는 것이 필요할 것으로 보인다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선·황병우 기자|메디칼타임즈=최선·황병우 기자| 유럽심장학회(ESC Congress) 연례학술대회가 오는 27일(현지시각)부터 30일까지 4일간의 일정으로 대장정을 시작한다. 유럽심장학회는 심장분야 치료의 패러다임 변화를 줄만큼 다양한 연구가 발표돼 국내 임상의들도 예의주시하는 학회다. 당장 눈에 띄는 최대 화두는 박출률 보존 심부전(HFpEF) 신약의 등장 가능성이다. 일부 약제가 30년만에 첫 HFpEF 치료제로 적응증 확대 승인을 얻긴 했지만 임상 현장에서 원하는 드라마틱한 효과는 아니어서 기대감에 찬물을 끼얹은 상태. 반면 당뇨병 약으로 시작해 신장약 및 심부전까지 영역을 넓힌 SGLT-2 억제제는 최근 탑라인 결과 공개로 실질적 의미의 HFpEF 신약 탄생이라는 데 기대감이 쏠린다. 한편 이상지질혈증 분야에서 상식으로 통하는 'The lower is the better'가 실제로 작동하는지에 대해서도 실체적인 분석이 이뤄진다. 초고위험군에 대한 LDL-C 치료 목표치 55mg/dL을 넘어 40mg/dL까지 낮췄을 때의 효용을 살핀 FOURIER 연구 결과가 공개될 예정이어서 치료 패턴에 어떤 영향을 미칠지 관심사다. ESC가 현지시각 27일부터 4일간의 일정으로 진행된다. ▲화두는 HFpEF 치료제 성공 가능성 지난 30년간 HFpEF 치료제 개발사에서는 다양한 후보 물질들이 고배를 마셨다. 작년 2월 심부전 치료제 엔트레스토가 HFpEF로의 적응증을 확대 승인을 받았지만 1차 지표 충족에는 다소 기대에 못미치는 결과를 보이며 '반쪽 성공'이라는 꼬리표가 붙었다. 그런 까닭에 이번 ESC의 최대 화두는 심부전에서 영향력을 확대하고 있는 SGLT-2 억제제가 실질적인 의미로서 HFpEF 치료제로 등극할 수 있는지 여부다. 지난 달 베링거인겔하임과 릴리가 자디앙(성분명 엠파글리플로진)의 HFpEF 환자 대상 3상 임상 EMPEROR-Preserved 연구의 탑라인 공개를 통해 치료제로서 가능성을 밝히면서 기대감이 한층 고조된 분위기. EMPEROR-Preserved 연구는 당뇨병 동반 여부와 관계없이 HFpEF 환자 5988명을 대상으로 자디앙 10mg과 위약의 유효성·안전성을 비교한 임상으로 1차 목표점은 최대 38개월 동안 심혈관질환에 의한 사망 또는 심부전으로 인한 입원의 첫 발생이다. 발표에 따르면 자디앙은 당뇨병 동반 여부와 관계없이 HFpEF 성인 환자의 심혈관질환에 의한 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험을 유의하게 낮춰 1차 종료점을 달성했다. 당시 구체적인 데이터는 공개되지 않았지만 이번 유럽심장학회에서 세부내용이 공개될 예정이다. 발표 예정시간은 국내 기준 28일 자정을 넘긴 0시 25분에 시작된다. 특히 엔트레스토가 FDA로부터 첫 박출률 보존 심부전 치료제로 적응증 확대 승인을 받았음에도 불구하고 심혈관 사망 및 입원을 13% 줄이는데 그친 만큼 이보다 더 효과를 보였을 지가 관전 포인트다. 원주세브란스기독병원 심장내과 손정우 교수는 "박출률 보존 심부전에서 긍정적인 데이터를 보였다는 점은 앞으로 처방 선택에 큰 영향을 미칠 것"이라며 "구체적인 데이터를 확인해야겠지만 한국 환자 데이터도 들어간 것으로 알고 있기 때문에 주시하고 있는 것은 사실이다"고 말했다. 매년 ESC에서 발표되는 연구 결과 및 치료 가이드라인은 전세계에 영향을 미친다는 점에서 학계의 관심을 끌고 있다. ▲상식이 된 'The lower is the better', 실제 작동할까 2019 유럽심장학회 이상지질혈증 가이드라인은 죽상경화성 심혈관질환 초고위험군 환자의 LDL-C 치료 목표치를 55mg/dL 미만으로, 최대 내약 용량의 스타틴 치료에도 불구하고 2년 내 재발한 환자의 경우 40mg/dL 미만까지 낮추도록 권고하고 있다. 기존 스타틴 기반 약물 요법에 PCSK9 억제제를 추가 사용할 경우, 대다수의 환자가 40mg/dL 미만이라는 치료 목표에 도달하지만 문제는 일각에서는 40mg/dL 보다 LDL-C를 낮게 조절하는 것의 임상적 효용에 의문을 제기하고 있다는 것. 이번 ESC에서 공개되는 FOURIER 임상은 평균 2.2년 동안 스타틴 기반 약물 요법을 시행한 죽상경화성 심혈관질환을 경험한 환자를 대상으로 PCSK9 억제제 에볼로쿠맙(상품명 레파타)와 위약군의 LDL-C 강하 효과와 이에 따른 심혈관계 위험 감소 효과를 비교했다. 본 연구에서는 레파타 치료로 LDL-C를 40mg/dL 미만으로 낮췄을 때 심혈관질환 발생 위험 감소에 대한 일관성을 확인하기 위해 탐색적 분석을 수행했는데 실제로 LDL-C 기저치가 낮을수록 레파타 치료 후 LDL-C 수치가 더 낮게 조절되는 것으로 나타났다. 레파타 복용군의 LDL-C 중앙값은 약 20mg/dL로 기저치 94mg/dL 보다 크게 감소했고, 레파타 복용군은 평균적으로 LDL-C 수치를 40mg/dL 미만으로 감소시켰다. LDL-C 수치를 약 20mg/dL까지 감소시킨 경우에도, 심혈관질환에 따른 사망, 심근경색 및 뇌졸중 발생 위험이 크게 감소했다는 점에서 해당 연구는 심혈관질환 초고위험군에서 40mg/dL와 같은 낮은 목표치는 임상적으로 혜택이 있다는 주장을 뒷받침하는 근거를 제시할 것으로 보인다. ▲변수 많은 항혈소판 제제…적절한 DOAC 사용 지침은 수년간 경피적 대동맥 판막치환술(TAVI, TAVR)이 늘면서 해당 시술에 적합한 직접 작용 경구용 항응고제(DOAC) 찾기 연구도 본격화되고 있다. DOAC는 비판막성 심방세동 환자에서 비타민 K 길항제(VKA)를 대체해 왔지만 과연 TAVR 또는 TAVI를 받은 사람들에게도 처방에 이점이 있는지는 아직 확인되지 않았다. ATLANTIS 및 GALILEO 임상이 진행됐지만 확실한 결론에 이르지는 못했기 때문이다. ESC에서 새롭게 공개되는 ENVISAGE-TAVI AF 임상은 5일 내 TAVR을 받은 심방세동 환자 1400명을 대상으로 DOAC 또는 표준 항혈소판제제 요법을 각각 나눠 투약해 비교했다. 최대 3년간 사망 및 심근경색, 뇌졸중, 주요 출혈 이슈를 살폈다는 점에서 TAVR 이후 적절한 항혈소판 제제 처방 지침에 길잡이가 될 전망이다. 올해 ESC는 작년과 마찬가지로 버추얼스튜디오 형태로 구성, 진행된다. 한편 관상동맥 스텐트 시술을 받은 환자를 대상으로 한 이중항혈소판요법(DAPT)를 비교한 임상 MASTER DAPT도 공개된다. 해당 임상은 스텐트 시술 후 약 한달 동안 매우 짧은 기간의 DAPT를 시행하고 1년 동안 P2Y12 억제제 단독 사용 또는 총 12개월 동안 아스피린을 유지하면서 6~12개월 동안 P2Y12 억제제를 병용하는 요법을 비교한다. 기존 요법과 신규 요법을 함께 넣어 비교했다는 점에서 적절한 DAPT 요법에 대한 길잡이가 될 전망이다. ▲약제 만큼 비중 높아지는 이식형 기기들 원격 및 웨어러블 기술이 발전하면서 ESC에서도 약제에 준하는 만큼의 의료기기들의 임상적 효용을 밝힌 연구들을 전진 배치했다. 먼저 SMART-MI 임상은 부정맥 위험이 높은 환자에 대해 발작성 심방세동 감지용 이식형 심장리듬 모니터(Reveal LINQ)를 삽입후 추적한 연구로 이번 ESC에서 공개가 예정돼 있다. 임상은 최근 심근경색(MI)을 경험하고 LVEF 36~50%인 400명을 무작위로 할당해 기기를 삽입, 최대 18개월 동안 심각한 부정맥 사건 발생 및 사망률, 입원 또는 기타 임상 사건을 추적 관찰했다. 실제로 작년 영국 국립보건임상연구소(NICE)는 이식형 심장리듬 모니터인 Reveal LINQ를 사용하는 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 원인불명 뇌졸중 후 발생하는 심방세동 발견율이 5배 높다는 자료에 기반해 기기 사용을 긍정하는 권고안 초안을 발표한 바 있다. 이어 폐동맥 압력 센서를 가진 애보트의 CARDIOMEMS HF 시스템을 이식한 심부전 환자를 추적 관찰한 GUIDE-HF 연구도 공개된다. 연구는 총 3600명을 대상으로 기기 효과 입증 외에 HF 사건 발생률 및 사망 위험까지 포괄하고 있다.

메디칼타임즈=메디칼타임즈이인복 기자 : 안녕하십니까. 한주간의 주요 이슈를 진단하는 메타포커스 시간입니다. 코로나 대유행 상황에서도 국내외 학회들이 꾸준히 학술의 장을 열어가고 있는데요. 심장학 분야에서 최고 권위를 자랑하는 미국심장학회 연례학술대회, ACC도 마찬가지입니다. 오늘은 ACC에서 다뤄진 주요 학술적 성과물을 살펴볼텐데요. 함께 이야기 나누기 위해 의약학술팀 최선 기자 나와있습니다. 이인복 기자 : 먼저 최선 기자, ACC라고 하면 생소할 분들도 있을 것 같은데 어떤 학회인가요? 최선 기자 : 미국에선 미국심장학회(ACC)와 미국심장협회(AHA)가 순환기 계열의 양대 학회로 꼽힙니다. ACC는 1949년 설립돼 내과의사, 간호사, 약리학 의사 등 회원만 5만 4천명에 달하는 대규모 학회인데요. 올해 학회에선 300개 이상의 세션, 3300개 이상의 e-포스터가 발표됐고, 100개 이상의 전시업체들이 참여했습니다. 그만큼 볼거리 연구 주제가 풍성한 학회라고 볼 수 있습니다. 특히 국내에서 사망원인 2위가 심장질환이기 때문에 해외에서 발표되는 최신 학술 지견에도 관심이 증대되는 분위기입니다. 이인복 기자 : 많은 사람들이 관심 가질 주제부터 살펴보겠습니다. 예방용으로 아스피린을 복용하시는 분들이 많은데요. 이번 ACC에서도 이에 대한 연구가 나왔다고요? 최선 기자 : 네 그렇습니다. 이번 ACC에선 아스피린을 둘러싼 수많은 연구들이 나왔습니다. 아스피린을 어떻게 사용해야 ‘약’이 되는지, ‘독’이 되는지 학술적인 근거들이 쌓여가고 있는 과정으로 이해할 수 있겠습니다. 그간 아스피린 저용량의 기준 및 그에 따른 부작용-혜택의 상관성에 대해선 명확한 지침이 없었습니다. 혈전 생성 억제 등의 목적으로 아스피린을 복용할 때 부작용은 줄이면서 효과는 유지하는 최적의 용량에 대한 궁금증이 있었다는 뜻입니다. 보통 저용량 아스피린은 81~100mg, 표준 용량은 325~500mg을 뜻하는데 저용량에 대한 미국과 유럽의 지침이 달랐습니다. 이번에 나온 연구는 저용량에 대한 실마리를 제공하고 있습니다. 발표된 연구를 보면 저용량 81mg를 사용하는 것이 가장 최적이었습니다. 연구진은 심장질환이 있는 1만 5076명의 환자들을 1 대 1로 나눠 81mg 또는 325mg의 아스피린을 무작위로 투여해 26개월을 추적 관찰했습니다. 분석 결과 사망, 심근경색 입원, 뇌졸중 입원 비율에서 81mg 복용이 가장 효율적이라고 결론을 내렸습니다. 굳이 고용량을 선택할 필요 없이 81mg을 복용하는 것이 효과 증대와 부작용 감소면의 최적의 절충점이라고 할 수 있습니다. 이인복 기자 : 아스피린 만큼 논란이 많은 약물이 바로 오메가3입니다. 많은 분들이 심혈관 보호 효과를 위해 오메가3를 복용하고 있지만 효과가 있다, 없다를 두고 10년 넘게 논쟁이 이어지고 있는데, 이번에도 새로운 연구 결과가 나왔다고요? 최선 기자 : 네 그렇습니다. 이번 ACC에선 오메가3의 유용성을 뒷받침한 REDUCE-IT 연구를 정면 반박하는 연구 결과가 나왔습니다. 그간 오메가3의 효과 논란은 주로 용량, 정제된 성분 사용 여부, 대조약 선정 문제로 요약됩니다. 2019년 나온 REDUCE-IT 연구는 기존 연구와 달리 일 4g 이상 고용량으로 정제된 EPA 성분을 사용했을 때 효과를 증명했는데요. 최신 연구는 REDUCE-IT 연구가 임상 설계에 오류가 있다는 또 다른 논쟁거리를 남겼습니다. 1만 여명을 대상으로 한 최신 연구는 미네랄 오일 대신 옥수수 기름을 위약군으로 설정했는데, 정제된 EPA를 사용해도 DHA 성분 군과 별다른 효과 차이를 나타내지 못했습니다. 오히려 REDUCE-IT 연구가 대조약으로 미네랄 기름을 사용한 것이 심혈관계에 부정적 영향을 미친 게 아니냐는 새로운 논쟁이 불붙고 있습니다. 이인복 기자 : 네. 앞으로도 계속 관심을 가져야할 주제이겠네요. 다음으론 좀 더 전문적인 내용을 다뤄보도록 하겠습니다. ACC가 올해 심부전 치료의 1차 약제로 ARNI 계열 약물을 제시하면서 관심을 받고 있는데 이에 대한 새로운 연구가 나왔죠? 최선 기자 : 네 그렇습니다. 심부전 영역에서 엔트레스토가 핫한 신약은 맞습니다만 심근경색 후 박출률이 감소한 환자를 대상으로 한 효과 확인에는 기존 약제 대비 우월성 입증에 실패했습니다. ACC에서 발표된 세부데이터를 보면 급성 심근경색을 경험한 5669명의 환자에 엔트레스트와 ACE억제제인 라미프릴을 투약하고 심부전 또는 심혈관 사망률을 비교했을 때 두드러진 효과를 발견하진 못했습니다. 엔트레스토 군은 라미프릴 군 대비 심부전으로 인한 입원, 심혈관계 사망이나 증상이 있는 심부전 등을 경험할 확률이 10% 낮았지만, 통계적 유의성을 확인하기 위한 15%의 개선 조건을 나타내야 합니다. 다만 엔트레스토군이 대조군 대비 내약성과 안정성, 심혈관 사망 등을 포함한 2차 평가 변수 개선 추이가 있다는 점에선 아직 추가 연구가 진행될 필요성은 있어 보입니다. 이인복 기자 : 심혈관 질환에선 약물과 함께 수술이나 시술과 같은 외과적인 영역을 빼놓을 수 없는데요. 올해 ACC에서 좀 주목해서 봐야할 부분은 무엇인가요? 최선 기자 : 관상동맥질환으로 스텐트 시술을 받는 경우 향후 혈전 예방을 위해 약 1년간 이중항혈소판요법을 시행하고 이후 단일항혈소판제제로 변경하는데요, 혈소판치료제 사용에 있어 아스피린 대비 클로피도그렐의 효용이 앞선다는 새 연구 결과도 나왔습니다. 앞서 아스피린 저용량 연구에서 설명했듯 아스피린은 장기간, 고용량 복용 시 출혈 위험이 높아져 최적 복용 기간이나 아스피린을 대체할 약물을 찾는 연구가 한창 진행중입니다. 이번에 발표된 연구는 서울대병원 심혈관센터가 주도했습니다. 연구팀은 관상동맥 스텐트를 받은 5436명의 안정된 환자들을 대상으로 두 약제의 안전성을 비교해 클로피도그렐 투약군의 모든 심장·뇌혈관 관련 사건 발생 건수가 약 27% 가량 낮다는 걸 발견했습니다. 이번 연구가 의미가 있는건 관상동맥 스텐트 시술 후 안정된 환자들에게 사용하는 단일-항혈소판제를 규명한 세계 최초로 연구라는 데 있습니다. 기존 표준 치료지침은 단일 항혈소판제로 아스피린이 권장했는데 20여년 전 지침이기 때문에 현실을 반영하지 못한다는 지적이 있어왔습니다. 한편 수술을 받은 말초동맥질환(PAD) 환자 대상 연구에서는 항응고제 리바록사반과 아스피린의 병용이 아스피린 단독요법 대비 중증 혈관위험을 일관되게 감소시켰다는 연구 결과도 나왔습니다. 이인복 기자 : 네 잘 들었습니다. 또 한편으로는 요즘 흉부를 열지않는 비 수술치료인 대동맥판막교체술, 일명 TAVI가 크게 부각되고 있는데요. 이 부분에서도 새로운 연구 결과가 나왔죠? 최선 기자 : 경구용 항응고제 아픽사반은 심방세동 환자에서 와파린, 항혈소판제와 같은 비타민K 길항제(VKA)보다 효과가 더 우수한 것으로 나타난 바 있어 TAVI 시술군에서도 비슷한 효과가 이어질지 관심사였습니다. 최신 연구인 아틀란티스 임상은 TAVI를 받은 1만 1510명을 대상으로 비타민K 길항제 또는 아스피린으로 구성된 항혈전 표준 치료와 아픽사반의 효과를 분석했는데 사망, 뇌졸중, 심장마비, 판막혈전증 등에서 통계상 유의미한 차이는 없었습니다. 이인복 기자 : 네 잘들었습니다. 역시 ACC의 명성에 걸맞게 이번에도 다양한 주제들이 발표가 됐군요. ACC에 대한 내용들은 일단 여기서 정리를 하고요, 메디칼타임즈는 앞으로 또 주목할 만한 연구가 나오는대로 다시 메타포커스를 통해 정리하는 시간을 마련하도록 하겠습니다. 그럼 이번주 메타포커스를 마칩니다. 시청해 주셔서 감사합니다.

메디칼타임즈=최선‧황병우 기자|메디칼타임즈=최선‧황병우 기자| 세계 양대 심장학 학술대회인 미국심장학회 연례학술대회(American College of Cardiology, ACC)가 현지시각으로 17일 막을 내렸다. 매년 그 해의 화두를 제기했던 것에 반해 올해 학술대회에서는 강력한 한방은 없었지만 예방 차원에서의 아스피린 복용과 오메가3의 재평가 등에 대한 연구 결과들이 공개되며 화제를 모은 것도 사실. 다만, SGLT2-i 제제 등 영역을 넓히고 있는 치료제들의 경우 적응증 확대의 가능성을 확인하는데 그쳐 아쉬움을 남겼다. 미국심장학회 연례학술대회(American College of Cardiology, ACC)가 현지시각 15일부터 17일까지 진행됐다. ▲'자렐토-아스피린' 병용, PAD 환자 아스피린 단독 대비 효과 먼저 눈길을 끈 발표는 항응고제 자렐토(성분명 리바록사반)의 최신 임상데이터. 수술을 받은 말초동맥질환(PAD) 환자가 자렐토와 아스피린 병용요법을 실시했을 때 심장, 뇌 등의 중증 발생과 기타 혈관 합병증 문제가 줄어든 것으로 나타났다. 이 같은 내용은 임상 3상 VOYAGER PAD 시험에서 나온 결과로 전 세계 34개국에서 6564명을 대상으로 자렐토 2.5mg 1일 2회와 아스피린 100mg 1일1회 병용요법을 아스피린 100mg 단독요법과 비교했다. 그 결과 자렐토와 아스피린 병용요법은 하지 혈관재형성(LER) 이후 말초동맥질환 환자에서 아스피린 단독요법과 비교했을 때 중증 혈관위험을 일관되게 감소시킨 것으로 조사됐다. 구체적으로는 자렐토-아스피린 병용요법이 아스피린 단독요법대비 급상사지허혈(acute limb ischemia, ALI)을 33%로 감소시켰으며 심장마비와 허혈성뇌졸중 그리고 심혈관 사망 위험의 상대감소율 또한 리바록사반-아스피린 병용요법이 15% 더 낮게 나타났다. 또한 리바록사반-아스피린 병용요법군의 관상동맥 및 말초 혈전 사건과 관련된 입원은 28% 감소했으며, 사지 혈관재생술도 12% 줄어들었다. 주 저자인 독일 다름슈타트 클리닉 혈관의학 루퍼트 바우어삭스 박사는 "PAD 환자는 심혈관 이상 사건 발생 위험이 높고, 더 취약하다는 점을 인식할 필요가 있다"며 " PAD 환자가 병용요법으로 이상반응 발생을 모두 감소시키는 것이 드러난 것은 처음으로 잠재력을 입증했다"고 밝혔다. ▲가능성만 엿본 엔트레스토…추가 연구 기약 또한 이번 ACC에서는 영역을 확대하고 있는 SGLT2-i 계열 치료제들의 경우 기대에 못 미친 성과를 발표하며 쓴물을 삼켰다. 지난 4월 심부전 병력은 없지만 심근경색 후 박출률이 감소한 환자를 대상으로 적응증 확대를 위해 진행했던 엔트레스토(성분명 사쿠비트릴/발사르탄)는 ACC를 통해 세부데이터를 공개했다. 핵심이 되는 연구는 5669명의 급성 심근경색을 경험한 환자를 대상으로 한 Paradise-MI 3상. 엔트레스토는 ACE억제제인 '라미프릴'에 비해 급성 심근경색 후 심부전 또는 심혈관 사망률을 현저히 감소시키지 못하며 1차 평가변수 달성을 실패한 것으로 발표됐다. 엔트레스토 군은 라미프릴 군 대비 심부전으로 인한 입원, 심혈관계 사망이나 증상이 있는 심부전 등을 경험할 확률이 10% 낮았으며, 통계적 유의성을 확인하기 위해서 15%의 개선이 필요했다. 구체적으로 엔트레스토군 환자의 심혈관 사망은 5.9%, 대조군은 6.7%였고 심부전 입원은 엔트레스토 군에서 6%, 대조군에서 6.9% 그리고 외래 환자의 심부전 발생은 엔트레스토 군이 1.4%, 대조군 2%로 분석됐다. 다만, 연구진은 엔트레스토군이 대조군 대비 심부전의 총 질병부담이 21%가량 낮게 나타나 내약성과 안정성, 심혈관 사망 등을 포함한 2차 평가 변수 개선 추이가 있다는 점을 강조했다. 하버드의대 마크 페퍼 교수는 "1차 평가 변수의 유의한 개선은 확인하지 못했지만 점진적인 개선을 보일 수 있다는 점을 확인했다"며 "첫 번째 심부전과 재발성 심부전을 고려하면 연구결과가 고무적이지만 추가적인 연구가 필요하다"고 설명했다. ACC에서는 SGLT2-i 계열 치료제 등의 최신 지견이 공유됐다. ▲sb코로나 상황 역할 기대했던 포시가 목표 못 미쳐 한편, 코로나 대유행 상황에서 포시가(성분명 다파글리플로진)는 제2당뇨병, 심부전, 만성신장질환 등 장기 보호를 바탕으로 코로나 치료제 역할을 기대했던 상황. 하지만 지난 달 아스트라제네카가 발표한 탑라인 결과에 의하면, 포시가 치료 시 장기부전과 모든 원인에 의한 사망 등 예방에 통계적 유의성을 달성하지 못했다. ACC에 공개된 자세한 데이터를 살펴보면 DARE-19 3상에는 고혈압, 당뇨병, 심부전, 만성 신장질환 등 고위험군 대상 1250명의 입원 코로나 환자를 대상으로 매일 위약 혹은 포시가를 복용했다. 연구 결과 포시가 환자군 11.2%, 위약군에서 13.8%가 사망하거나 장기 부전을 겪었고, 연구 후속 조치 동안 포시가 그룹과 위약군에서 각각 6.6%, 8.6%가 사망해 유의미한 결과를 얻지 못했다. 다만, 연구진은 연구가 통계적 유의성에 이르지 못했다는 점을 인정하면서도 연구를 지속할 성과를 거뒀다고 평가했다. 세인트루이스 심장 연구소 미하일 코시보드 교수는 "포시가 치료 환자에서 관찰된 장기부전과 사망 건수가 적고 안전 데이터가 좋다는 점은 의미가 있다"며 "새로운 분석을 통해 연구를 계속할 수 있을 만큼의 성과를 확인했다"고 말했다. ▲예방적 차원의 아스피린 복용…용량 선택 실마리 나와 혈전 생성 억제 및 심근경색 및 뇌졸중 위험을 낮추기 위해 예방적으로 복용하는 아스피린과 관련 용량 선택의 해법을 제시할 연구도 나왔다. 저용량 아스피린은 81/100mg, 표준 용량은 325/500mg이 처방된다. 주로 저용량은 심혈관 위험 저감을 위한 예방적 목적으로, 표준 용량은 해열, 항염증 등의 용도로 사용된다. 그간 예방적 목적의 아스피린 사용에서 어떤 용량이 최적의 효율성 및 안전성을 갖는지 조사되지 않았다. 미국 지침은 일일 81~325mg의 용량이 권고되지만 유럽 지침은 81mg을 권고하는 등 엄격한 임상적 증거는 존재하지 않았다. 반면 15일 ACC에서 발표된 연구(DOI: 10.1056/NEJMoa2122137)는 저용량 81mg을 권고하고 나섰다. 표준 용량 대비 효과가 비슷하고 용량과 비례해 출혈의 위험이 높아지는 아스피린의 특성을 감안하면 81mg이 예방적 목적으로 최적의 용량이라는 뜻이다. 연구진은 심장질환이 있는 1만 5076명의 환자들을 1 대 1로 나눠 81mg 또는 325mg의 아스피린을 무작위로 투여했다. 이들의 96%가 이미 아스피린을 복용하고 있었고, 이 중 85%가 81mg을 복용하고 있었다. 26개월의 추적 관찰 기간 동안 사망, 심근경색 입원, 뇌졸중 입원 등은 81mg군에서 590명과 325mg군에서 569명이 발생했다. 주요 출혈에 따른 입원은 81mg군에서 53명, 325mg군에서 44명이 발생했다. 325mg 투약군은 용량 전환 발생률이 41.6%로 81mg 투약군의 7.1% 대비 높은 전환률을 보였다. 오히려 325mg 투약군에서 출혈 발생이 적었지만 저용량 전환 발생률이 높아 이를 상쇄했다. 연구진은 "심혈관 질환 환자를 대상으로 한 이번 임상시험에서 81mg의 일일 아스피린으로 상당한 용량 전환이 이뤄졌다"며 "81mg 투약군과 325mg 투약군의 심혈관계 사건이나 주요 출혈에 큰 차이가 없었다"고 결론내렸다. 기사의 이해를 돕기 위한 사진으로 기사내용과 직접적인 관련은 없습니다. ▲DAPT 요법, 혈전·출혈 모두 클로피도그렐 승 관상동맥 스텐트 삽입후 항혈소판치료제 사용에 있어 아스피린 대비 클로피도그렐의 효용이 앞선다는 새 연구 결과도 나왔다. 관상동맥질환으로 스텐트 시술을 받는 경우 향후 혈전 예방을 위해 약 1년간 아스피린과 P2Y12억제제(클로피도그렐, 사포그렐레이트) 병용요법(DAPT)을 시행한다. 아스피린은 장기간, 고용량 복용 시 출혈 위험이 높아져 아스피린의 최적 기간에 대한 연구 및 아스피린을 대체할 P2Y12억제제 단독 투여 요법 활용 가능성에 대한 연구가 진행중이다. 16일 발표된 연구에서 2년간의 후속 치료 후 클로피도그렐을 이용한 유지 치료 시 아스피린 대비 사망, 심장마비, 뇌졸중 또는 주요 출혈이 30% 감소했다는 결과가 나왔다. 서울대병원 내과 연구팀이 진행한 HOST-EXEC 연구는 관상동맥 스텐트를 받은 5436명 중 6~18개월 동안 DAPT를 완료한 환자를 대상으로 클로피도그렐 또는 아스피린을 각각 할당해 투약했다. 주요 연구 종말점은 모든 출혈 사건 및 사망, 심장마비, 급성관상동맥증후군에 의한 병원 재입원, 스텐트 내 혈전 등으로 연구진은 각 약제별 사건 발생률을 조사해 분석했다. 연구 결과 클로피도그렐을 복용한 환자의 3.8%, 아스피린을 복용한 환자의 5.6%에서 혈전이 발생했고 클로피도그렐 그룹 환자의 2.3%에서 아스피린 그룹 환자의 3.3%에서 출혈이 관찰됐다. 두 그룹간 차이는 통계적으로 유의했다. 서울대병원 연구진은 "이러한 결과는 클로피도그렐이 아스피린보다 혈전 발생률을 줄이는 데 우수하다는 것을 확인시켜준다"며 "흥미로운 것은 클로피도그렐이 출혈에서도 아스피린 보다 더 안전했다는 것"이라고 밝혔다. 이어 "한 항혈소판제가 응고 및 출혈을 모두 줄이는 데 다른 항혈소판제보다 낫다는 것은 혈소판 요법과 출혈이 서로 밀접하게 연관돼 있음을 시사한다"며 "이번 연구는 다른 임상의 관찰 기간보다 길지만 더 많은 통찰을 얻기위해 총 5년간의 추적 검사를 계속할 계획"이라고 밝혔다. ▲TAVI에선 다르다…아픽사반-아스피린, 엇비슷 대동맥판막교체술(TAVR) 이후 혈전 감소 등을 위해 투약하는 아픽사반, 아스피린의 효용성 비교 연구에서는 아픽사반이 특별히 더 효과적이지 않다는 결과가 나왔다. 아픽사반은 심방세동 환자에서 와파린, 항혈소판제와 같은 비타민K 길항제(VKA)보다 임상 효과가 더 우수한 것으로 나타난 바 있다. 아틀란티스 임상은 아픽사반이 TAVR 이후 VKA 또는 아스피린으로 구성된 항혈전 표준 치료보다 우수한지 여부를 조사했다. 연구진은 2016~2019년 TAVR 시술에 성공한 4개국 50개 센터에 11510명의 환자를 등록했다. 이중 약 30%가 TAVR 시술 이외에 심방세동 등의 이유로 항응고제 투약이 필요했는데 연구진은 대상자 절반에는 아픽사반을 투약했고, 항응고제를 필요로 하는 대상에는 와파린을, 항응고제가 필요없는 환자는 아스피린 단독 투약했다. 조사 결과 아픽사반을 복용군의 18.4%, 표준 치료군의 20.1%에서 사망, 뇌졸중, 심장마비, 판막혈전증, 폐색전증, 전신색전증, 심맥혈전증, 주요 출혈 등이 발생했는데 통계상 유의미한 차이는 없었다. 연구진은 "이번 연구 결과는 TAVR 성공 후 아픽사반을 기본 항혈전 치료제로 사용할 수 있다는 것을 시사하지 않는다"며 "아픽사반의 안전성은 표준치료를 하는 것과 같다"고 밝혔다. 이어 "아픽사반이 판막 혈전증을 더 잘 예방할 수 있지만 경구항응고제가 필요없는 환자들에게서 오히려 비심혈관 사망률이 더 높아지는 경향을 발견했다"며 "경구항응고가 필요한 환자의 경우 아픽사반은 VKA와 비교할 만하며 사용이 더 용이하다"고 결론내렸다. 자료사진. ▲몰락한 오메가3…고용량도, 정제 성분도 '무용지물' 심혈관 보호 효과에서 오메가3의 입지가 흔들리고 있다. 16일 ACC에서 오메가3의 유용성을 뒷받침한 REDUCE-IT 연구를 정면 반박하는 연구 결과가 나오면서 추가 임상없이는 논란이 지속될 전망이다. 오메가3의 효과 논란은 주로 용량, 정제된 성분 사용 여부, 대조약 선정 문제로 요약된다. 2019년 나온 REDUCE-IT 연구는 기존 연구와 달리 일 4g 이상 고용량을 정제된 EPA 성분을 사용해 효과를 증명한 바 있다. 논란이 일단락된 듯 했지만 해당 연구가 대조약 선정이 잘못됐다는 비판이 나오고 있다. ACC에서 발표된 연구는 미국 클리블랜드 클리닉 스티븐 니센 교수 등이 진행한 심혈관질환 고위험군에서의 오메가3 복용 효과 연구 결과(doi:10.1001/jamacardio.2021.1157)를 기반으로 한다. 스티븐 니센 교수 등 연구진은 이에 착안, 1만 382명을 대상으로 오메가3 성분중 EPA와 DHA, 일일 4g 이상 투약으로 조건을 맞춰 임상을 진행했다. 12개월 동안 대상자 절반은 오메가3을 투약했고 나머지 절반은 옥수수기름을 투약했다. 연구 1차 목표는 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중, 관상동맥 또는 입원이 필요한 불안정한 협심증 발생 위험도의 변화였다. 분석 결과 EPA 최고 혈중 농도를 기록한 투약군에서의 심혈관 위험도(HR)는 0.98로 나왔다. DHA 최고 혈중 농도를 기록한 투약군도 비슷한 위험도인 1.02를 기록했다. 2% 안팎으로 심혈관 위험도에 기여할 뿐 통계적으로 유의미한 위험 감소 효과는 나타내지 못했다는 뜻이다. 게다가 REDUCE-IT 연구가 제기한 것처럼 정제된 EPA를 사용해도 DHA 성분 군에서 별다른 차이를 나타내지도 못했다. REDUCE-IT 연구가 대조약으로 사용된 미네랄 기름을 사용했다는 점에서 추가 임상에 대한 목소리도 거세질 전망이다. 미네랄 기름은 심혈관계에 부정적 영향을 미칠 수 있어 정확한 오메가3의 효과를 확인하기 위해선 미네랄 기름, 옥수수기름을 대조약으로 사용한 새 연구가 필요하기 때문이다.

메디칼타임즈=이인복 기자 한국로슈진단 (대표이사 조니 제)이 진단검사의학과 전문의를 대상으로 첫 번째 웹 심포지엄(The Value of Diagnosis)을 개최했다고 14일 밝혔다. 이번 심포지엄에서는 간암 조기 진단에 유용한 마커와 혈액응고 검사를 활용한 헤파린 모니터링 및 혈액응고 검사 트렌드를 소개하고 코로나 19 전반에 걸친 진단검사의학과의 역할에 대하여 논의했다. 올해로 다섯 번째를 맞는 이번 심포지엄에는 권계철 교수(충남의대), 박노진 교수(순천향의대), 강희정 교수(한림의대)가 좌장을 맡고, 김도영 교수(연세의대), 장성수 교수(울산의대), 비터스 박사(로슈진단 본사 개발팀)이 연자를 맡아 각 주체에 대해 심도 깊은 강연을 펼쳤다. 이번 행사에는 국내 진단검사 전문의 110여 명이 참여해 간세포암종의 진단 및 치료, 혈액응고와 코로나 19 항체검사에 대한 지견을 교환하며 높은 관심을 나타냈다. 첫 세션에서는 로슈진단의 새로운 간세포암 종양표지자인 PIVKA-II가 발표됐다. 기존의 간암 종양표지자 검사인 AFP보다 민감도가 높은 PIVKA-II는 간세포암종의 발생 위험이 있거나, 치료의 경과를 모니터링하기 위해 사용될 것으로 기대감을 높였다. 혈액응고 검사를 주제로 진행된 두번째 세션에서는 혈액응고 검사를 활용한 헤파린 모니터링과 혈액응고 검사의 트렌드가 소개됐으며 세번째 세션에서는 최근 진단검사의 중심에 있는 코로나 19 진단 검사와 관련해 전반적인 진단 마커는 물론 연구 중인 임상 정보 등의 현황을 공유했다. 한국로슈진단 조니 제 대표이사는 "정부 방역 지침에 따라 처음으로 온라인으로 진행된 이번 행사가 우려와는 달리 어느 해보다도 열띤 참여 속에 성공적으로 개최됐다"며 "코로나 최전선에서 일하는 의료진들에게 현 시점에 가장 유용한 바이오마커와 검사 트렌드 등을 임상 정보와 함께 알리고 토론할 수 있는 의미 있는 시간이 됐다"고 말했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 경구 항응고제 '엘리퀴스'가 비판막성 심방세동 환자에 처방 범위가 한층 넓어진다. 아스피린 복용 여부와 무관하게 P2Y12 억제제를 투여 받은 환자에서 6개월 차에 비타민 K 길항제 대비 낮은 주요 출혈 발생률을 기록했다는게 핵심이다. 22일 한국BMS제약과 한국화이자제약은 양사가 공동으로 판매하는 경구용 항응고제 엘리퀴스(아픽사반)의 용법·용량 및 사용상주의사항에 '급성관상동맥증후군(이하 ACS) 그리고/또는 경피적관상동맥중재술(이하 PCI) 시행을 동반한 비판막성 심방세동(이하 NVAF) 환자 치료'에 대한 내용이 15일자로 추가됐다고 밝혔다. ACS나 PCI를 동반한 NVAF환자에서 지혈이 이루어진 후 엘리퀴스의 권장 용량을 항혈소판제와 같이 병용 투여하는 용법용량이 엘리퀴스 허가사항에 추가된 것이다. PCI 여부와 무관하게 ACS를 동반한 NVAF 환자군에 국내 허가 받은 새로운 경구용 항응고제(NOAC)로는 엘리퀴스가 유일한 상황. 이번 허가사항 추가는 엘리퀴스의 임상 4상 AUGUSTUS 연구결과를 근거로 이뤄졌다. AUGUSTUS 연구는 PCI 경험과 관계없이 ACS를 동반하거나 선택적 PCI를 받은 최소 6개월 동안 P2Y12 억제제 치료를 계획한 NVAF 환자(4614명)를 대상으로 엘리퀴스와 비타민 K 길항제(이하 VKA), 아스피린과 아스피린 위약(이하 위약)의 독립적인 영향을 평가한 글로벌 다기관 무작위 대조군 연구였다. 연구 결과, 아스피린 복용 여부와 무관하게 P2Y12 억제제를 투여 받은 환자에서 6개월 차에 주요 출혈 또는 비주요 출혈이 나타난 환자 비율은 엘리퀴스 치료군이 VKA 치료군 대비 유의하게 위험도를 31% 낮춘 것으로 나타났다. 엘리퀴스와 VKA 비교와 독립적으로 이뤄진 아스피린과 위약군의 비교에서는 P2Y12 억제제와 항응고제 치료를 받는 환자에서 6개월 차에 주요 출혈 또는 비주요 출혈이 나타난 환자 비율은 아스피린 치료군이 위약 치료군 대비 유의하게 높았다. 한국BMS제약 내과질환 사업부 총괄 이형복 상무는 "AUGUSTUS 임상은 독특한 임상 디자인을 기반으로 항응고-항혈소판제 치료가 동시에 필요한 환자군에서 VKA 대비 엘리퀴스의 출혈 안전성뿐만 아니라 아스피린의 유무에 따른 효과-안전성 결과를 확인했다"며 "이번 허가사항 추가로 PCI 여부와 무관하게 ACS를 동반한 심방세동 환자에도 허가된 치료 옵션을 국내 최초로 제공할 수 있게 돼 기쁘다"고 전했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 경구 항응고제 '아픽사반'이 출혈 이슈와 입원율 개선을 놓고 안전성 자료를 추가로 확보할 전망이다. 뇌졸중, 혈전색전증 등의 과거력을 가진 고위험군에서는 항혈전요법을 더 적게 사용하는 것이 출혈 안전성에 있어서도 비용효과적이라는 결론이 내려진 것이다. 아픽사반(제품명 엘리퀴스)에 'P2Y12 억제제' 계열약을 붙이는 정도가 치료성적에 있어서도 가장 긍정적인 결과를 가져올 수 있다는 평가였다. 아픽사반 성분 엘리퀴스. 이같은 내용을 담은 'AUGUSTUS 연구'의 새로운 분석 결과는, 작년 3월 미국심장학회(ACC) 최신임상 세션에 처음으로 구두 발표된데 이어 올해 미국뇌졸중협회(American Stroke Association) 국제 컨퍼런스에서 두 번째 자료가 공개됐다. 이에 따르면, 과거 뇌졸중 발생이나 혈전 발생 경험이 없는 환자에서도 와파린에 비해 경구 항응고제(NOAC 또는 DOAC) '아픽사반'을 사용하는데에는 출혈을 비롯한 사망, 입원 위험을 모두 감소시키는 혜택이 분명하다는 평가가 내려졌다. 첫 분석 결과에 이어 두 번째 분석 자료에서도, 기존 와파린과 같은 비타민K 길항제 대비 심혈관 및 출혈과 관련된 모든 사망 원인에 있어 안전성을 재확인한 것으로 분석된다. 글로벌 무작위대조군 임상이었던 AUGUSTUS 연구는 최근 경피적관상동맥중재술(PCI) 시술 경험과 관계없이 급성관상동맥증후군(ACS)을 동반하거나, 선택적 PCI를 받은 최소 6개월 동안 P2Y12 억제제 치료를 계획한 비판막성 심방세동(NVAF) 환자 4,614명을 대상으로 진행된 대규모 임상연구였다. 여기서 아픽사반과 비타민K 길항제, 아스피린과 위약의 효과와 안전성을 비교한 것이다. 특히, 아스피린 병용없이 아픽사반을 사용한 환자군에서는 와파린+아스피린을 병용한 환자군보다 사망과 입원율, 출혈 사건 발생이 더 적게 나타났다는게 핵심이었다. 해당 환자들은 심방세동을 가졌거나 급성관상동맥증후군, P2Y12 억제제 치료를 진행하는 PCI 시행 환자들이었다는 대목. 책임저자인 INECO 신경과학연구소 마리아 세실리아 베히트(Maria Cecilia Bahit) 교수는 "작년에 나온 AUGUSTUS 연구의 두 번째 분석의 핵심은, 환자군을 뇌졸중과 일과성 허혈발작(transient ischemic attack), 혈전색전증을 경험한 이들과 과거력이 없는 환자들로 구분했다는 점"이라면서 "여기서 아픽사반 치료의 경우 기존 와파린 대비 개선효과는 더 뛰어나고 주요 출혈 부담이 더 안전하게 나왔다는 대목"이라고 평가했다. 주요 결과에서, 이들 뇌졸중을 비롯한 일과성 허혈발작 환자, 혈전색전증 과거력을 가진 환자군에서는 출혈을 비롯한 뇌졸중, 입원율 또는 사망 위험이 더 증가하는 것으로 나타났다. 주목할 점은 아픽사반을 아스피린 없이 단독 사용한 환자군에서는 이러한 출혈과 사망 또는 입원율 부담이, 뇌졸중 과거력에 상관없이 더 낮게 확인된 것이다. 반면 비타민K 길항제와 아스피린을 사용한 환자군에서는 출혈 위험이 가장 높게 관찰됐으며, 과거력이 없는 환자군에서도 위약군에 비해 출혈 위험이 더 높게 나타났다. 따라서, 뇌졸중 등의 과거력을 가진 고위험군에서는 항혈전요법을 더 적게 사용하는 것이 비용효과적이라는 결론을 내렸다. 아픽사반에 P2Y12 억제제 계열약을 붙이는 정도가 가장 긍정적인 치료결과를 가져올 수 있다는 의견이었다. 연구팀은 "고위험군에서는 비타민K 길항제와 아스피린, P2Y12 억제제를 병용하는 3제요법은 피하는 것이 고려된다"고 덧붙였다. 한편 작년 11월에도 경구 항응고제 아픽사반과 관련한 출혈 이슈와 입원율 평가 자료가 한 차례 공개된 바있 다. 화이자와 BMS제약은 미국 샌프란시스코에서 열린 미국관상동맥중재술학회 연례학술대회(TCT 2019)에서 경피적관상동맥중재술(이하 PCI) 시술 경험과 관계없이 급성관상동맥증후군(ACS)을 동반하거나, 선택적 PCI를 받은 비판막성 심방세동(이하 NVAF) 환자를 대상으로 엘리퀴스(아픽사반)와 비타민 K 길항제(이하 VKA)를 비교하는 4상임상 AUGUSTUS 연구의 두 가지 하위분석 결과를 발표했다. 두 가지 하위 분석 결과, 임상적으로 중요한 하위 그룹간 분석은 AUGUSTUS 주요 결과와 전반적으로 일관성을 보였다. 출혈 발생 위험 관련해 엘리퀴스(1일 2회, 5mg)와 P2Y12억제제를 통한 항혈소판요법은 PCI 시술 경험과 관계없이 ACS을 동반하거나, 선택적 PCI를 받은 NVAF 환자 하위 그룹에서 VKA 대비 일관된 결과를 나타냈다. 입원 원인 별 하위 분석에서도 엘리퀴스 치료군은 모든 원인 및 심혈관 관련, 출혈 관련과 관계 없이 VKA 대비 모두 낮은 입원율을 보였다. 해당 결과는 미국심장협회(AHA) 공식 학술지 'Circulation'에도 게재됐다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 최근들어 비판막성 심방세동(non-valvular atrial fibrillation, 이하 NVAF) 환자에서 신장애는 대표적인 동반질환으로 꼽힌다. 더욱이 이 두 질환의 경우, 고령 환자에서 흔하게 발생한다는 공통분모까지 제기되는 상황이다. 지금껏 발표된 임상연구들에 따르면, 실제로 심방세동 환자 3명 가운데 2명은 신장애를 가지고 있는 것으로 보고되고 있다. 대한부정맥학회가 내놓은 '심방세동 환자에서 비타민K 비의존성 경구항응고제 사용지침'에서도, "만성신질환 및 진행된 간질환에서의 신규 경구용 항응고제(NOAC) 사용의 경우 신기능은 약물의 대사와 배설에 중요한 역할을 하기 때문에 항응고 치료 결정시 반드시 고려되어야 한다"는 입장을 취한 것이다. 하지만, NVAF 환자에서 뇌졸중을 예방하기 위한 항응고 치료가 오히려 환자들의 신기능을 악화시킬 수 있다는 사실은 꼭 짚고 넘어가야할 부분이다. 비타민 K 길항제(vitamin K antagonist, 이하 VKA)인 '와파린(warfarin)'은 혈관에서 MGP 단백질(matrix G1 protein)을 저해해, 혈관 내벽을 딱딱하게 석회화(Vascular Calcification) 시킨다. 이러한 경향은 치료 기간이 길어질수록 더욱 뚜렷하게 나타난다. 이렇게 신장 혈관에 석회화가 진행되면 신기능이 저해되며, 결과적으로 신장애가 없는 비판막성 심방세동 환자에 비해 뇌졸중이나 출혈 위험, 모든 원인에 의한 사망 등 중증 합병증 위험을 높이게 되는 셈이다. 서울아산병원 심장내과 조민수 교수는 "신기능 저하는 심방세동 환자에서 뇌경색이나 사망과 같은 중증 위험과 직결되는 중요한 인자"라면서 "심방 세동 환자들이 뇌졸중 예방을 위해 평생 항응고 치료를 해야 한다는 점을 고려할 때 항응고 치료 시 신기능 보전은 임상적으로 매우 중요하다"고 강조했다. 실제 2019년 발표된 미국심장협회 및 심장학회, 부정맥학회(AHA/ACC/HRS) 임상 진료가이드라인에서는, NVAF 환자에게 와파린 보다는 NOAC이, 그 가운데 '리바록사반'과 '다비가트란'이 신장 관련 이상반응의 발생 위험이 낮다는 입장을 취하고 있다. 이러한 권고는 NOAC 중 3개 약제(리바록사반, 다비가트란, 아픽사반)에 대해 진행됐던 리얼월드 연구가 바탕이 되었다. 약 9,700명의 환자를 대상으로 진행된 리얼월드 연구 결과에서, 3개의 약제 중 리바록사반이 유일하게 '30% 이상 eGFR 감소'를 비롯한 '크레아티닌 증가' '급성신손상(AKI) 발생' 등 4가지 신기능 손상 지표 가운데 3가지 지표에서 와파린 대비 유의한 혜택을 나타낸 것이다. 이외에도 리바록사반은 다수의 리얼월드 연구를 통해 총 6만 2천명이 넘는 NVAF 환자에서 신기능 보전 혜택을 제시하고 있다. 특히 신장애를 동반한 NVAF 환자가 항응고 치료 후에 말기 신장질환으로 진행될 위험이 와파린보다 낮아 임상적으로 이점을 가진다는 점을 분명히 했다. 이러한 신기능 보전 효과와 더불어, 리바록사반은 신장애를 동반한 NVAF 환자에서 조절된 용량의 유효성 및 안전성을 3상임상 연구를 통해 확인한 유일한 약제기도 하다. 3상임상 'ROCKET-AF 연구'에는 중등도 신장애 동반(CrCl 30~49mL/min) 환자가 20% 이상 포함됐으며, 이들에게는 조절된 용법 용량인 리바록사반 15mg이 투약됐다. 그 결과, 리바록사반 투여군에서 와파린 투여군에 비해 낮은 뇌졸중 및 전신색전증 발생률, 출혈 사건의 발생률을 보였으며 특히, 리바록사반은 치명적 출혈 발생률이 와파린 대비 61% 유의하게 낮은 것으로 나타난 것이다. 조민수 교수는 "리바록사반은 이론적으로 동맥경화반 생성과 혈관 석회화, 사구체 출혈 등 와파린 관련 신기능 악화 기전과의 관련성이 적으며 동시에 항염증 효과를 가지고 있는 것으로 생각된다"며 "또한 이러한 효과가 실제 임상에서 신기능 보전에 긍정적인 영향이 있다는 것을 보여주는 다양한 문헌들이 계속해서 발표되고 있다"고 설명했다.